El mundo actual de los trasplantes y su futuro esperanzador

Desde hace ya más de 30 años, cuando después de mi formación en el campo de los trasplantes, entre otros centros internacionales, en el Loma Linda Medical Center en California (EE.UU.) con el doctor Leonard Bailey en el año 1984, año en que en dicho centro se realizó el primer xenotrasplante cardiaco del mundo con supervivencia inicial trasplantando el corazón de un babuino en un recién nacido, y posteriormente realicé el primer trasplante de corazón con éxito en España en el recién nacido en el Hospital Universitario de La Paz en el año 1994, he manifestado en multitud de ocasiones, tanto a nivel escrito en publicaciones, como a nivel oral en conferencias que, a nivel mundial, en todos los países, hay más pacientes en lista de espera de un órgano para trasplante que órganos disponibles.

Por el doctor Javier Cabo Salvador, director de Ciencias de la Salud en la UDIMA

Este hecho es más acuciante todavía en el paciente en edad infantil y mucho más lógicamente en el recién nacido, siendo este problema de escasez de donantes, el elemento clave y responsable de la efectividad de cualquier programa de trasplantes. Año tras año, esta discrepancia entre la oferta y la demanda, en vez de disminuir, sigue aumentando, lo que supone un desafío logístico y asistencial, al provocar que muchos pacientes fallezcan en la lista de espera para trasplante, sin haber podido beneficiarse de un órgano donante.

Este problema nunca se va a poder resolver, hagamos lo que hagamos, mientras la ciencia disponga solo de donantes humanos para la realización de los trasplantes, ya que la demanda y necesidad de trasplantes se incrementa de manera exponencial y el incremento del número de donantes, incluso gracias al aumento existente debido a los donantes en asistolia controlada, nunca podrá llegar a igualar a la demanda. Por ello se necesitan, sí o sí, nuevas fuentes de órganos donantes diferentes a las humanas para poder paliar este tremendo “gap”.

Recientemente se han celebrado, como cada año, el 27 de febrero y el último miércoles del mes de marzo respectivamente, el Día Mundial del Trasplante de Órganos y el Dia Nacional (en España) del Trasplante.  Día Nacional que surgió como iniciativa de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Unión de Trasplantados de Órganos Sólidos, y el día internacional de Trasplantes surgido a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los objetivos, tanto del Día Mundial (de manera global), como del Dia Nacional (de manera local en cada país) son varios: Por un lado, está el hecho de agradecer el acto de generosidad a las personas que donan sus órganos y que posibilitan el acto del trasplante; por otro lado, sensibilizar a la población, del gran valor humano que supone la donación de órganos, para de ese modo  concienciarles de la necesidad de ser donantes, y de este modo fomentar este gesto altruista de solidaridad y generosidad que permite salvar vidas humanas; por último, mostrar el reconocimiento de la sociedad a los profesionales, que con su dedicación y esfuerzo, posibilitan y realizan el proceso asistencial final de los trasplantes.

Actualmente, a nivel nacional, los resultados de la actividad de donación y trasplante de órganos en España alcanzó, en 2023, niveles excelentes realizándose  un total de 5.861 trasplantes de órganos, lo que supone una tasa de 122,1 trasplantes por millón de población (p.m.p.), todo ello posible gracias a 2.346 donantes, personas que tras su muerte donaron sus órganos, lo que sitúa la tasa de donación en 48,9 donantes p.m.p., y a las 435 personas que donaron en vivo, bien un riñón (433 personas) o parte de su hígado (2 personas).

Estos datos implican un crecimiento del 9% en el número de trasplantes realizados, que llegó en nuestro país a los 16 diarios, desgraciadamente un número aún insuficiente para cubrir las necesidades de la lista de espera de trasplantes, quedando miles de pacientes sin la posibilidad de recibir dicha terapia.

En total se realizaron 3.688 trasplantes renales, un 8% más que el año anterior, 1.262 hepáticos, un 9% más, 479 pulmonares, un 15% más, 325 cardíacos, 5% más que el año anterior, 100 trasplantes de páncreas, un 9% más y 7 intestinales, lo que representó un 75% más que el año anterior.

Las víctimas de accidente de tráfico, irrelevantes como donantes

Es de destacar la actividad de trasplante renal de donante vivo que se vio incrementada en un 24% y representó el 12% del total de trasplantes renales efectuados. También es de resaltar que, en relación con los donantes, los fallecidos por accidentes de tráfico sólo han representado un 4,7% del total, siendo la principal causa de fallecimiento de los donantes el accidente cerebrovascular.

Como dato curioso anecdótico con potenciales consideraciones éticas, es de destacar el hecho de 90 donantes obtenidos mediante técnicas eutanásicas que han posibilitado mediante su “muerte inducida” la realización de 249 trasplantes.

También es de destacar que el incremento en el número de donantes en nuestro país se ha debido sobre todo a la donación en asistolia controlada con sistemas de perfusión ex situ, con dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea, con un total de 1.050 donantes (un 15% más que en el pasado 2022), lo que implica que en nuestro país el 45% de los donantes en 2023 han sido generados en pacientes en asistolia, es decir personas con parada cardiocirculatoria, que ha sido irreversible a pesar de la reanimación cardiopulmonar, y todo ello gracias a la implantación en los hospitales de un complejo procedimiento de preservación de órganos basado en dispositivos de circulación extracorpórea (ECMO) iniciado por los cirujanos cardiovasculares.

Gracias a este avance tecnológico y en su día de investigación traslacional, en 2023 se pudieron realizaron 1.488 trasplantes renales, 474 hepáticos, 195 pulmonares, 58 cardiacos, 31 pancreáticos y 1 intestinal. Como curiosidades adicionales del total de trasplantes realizados, 314 pacientes se trasplantaron en urgencia cero, y se trasplantaron 153 pacientes renales hiperinmunizados. A pesar de estos datos, todavía persisten un número importante de pacientes en nuestra lista de espera nacional para trasplantes. Así a 31 de diciembre de 2023, dicha lista de espera se situaba en 4.790 pacientes, de los cuales, 75 eran niños de corta edad.

Como vemos el campo de los trasplantes de órganos, aunque ha avanzado significativamente, y gracias a los avances en el desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores ha disminuido la incidencia de los rechazos mejorando las tasas de éxito de los trasplantes, todavía nos enfrentamos a desafíos críticos importantes como es la escasez de donantes.

Salvadores de vidas

Al igual que la física cuántica ha transformado como entendemos la realidad del mundo a niveles subatómicos y ha entrado en nuestra vida cotidiana a través de múltiples aplicaciones prácticas, los trasplantes de órganos también han entrado en nuestra vida cotidiana salvando vidas, día tras día, desde sus inicios como técnica quirúrgica aplicada en el ser humano, dando una opción de vida a miles de personas a nivel mundial, año tras año.

Así como el mundo subatómico moldea nuestro entorno y nuestras vidas y en su día nos abrió las puertas al fenómeno de la gravedad, al conocimiento del fascinante mundo cuántico, al efecto fotoeléctrico, a los agujeros negros, e incluso al origen del tiempo y del universo, también este mundo subatómico y molecular a través de la genética molecular, y la manipulación genética, nos abrió en su día y sigue actualmente abriendo nuevos horizontes en el fascinante mundo de los trasplantes.

En un primer momento esto se logró gracias a los avances de la inmunobiología e inmunopatología celular y molecular en el campo del rechazo, y actualmente se ha logrado en el mundo molecular con las técnicas de manipulación genética, mediante la técnica CRISPR, que permite resolver las barreras inmunológicas, fisiológicas y el riesgo de xenozoonosis y transmisión de retrovirus endógenos porcinos, lo que ha abierto un nuevo horizonte y una nueva esperanza en el apasionante mundo de los Xenotrasplantes.

Xenotrasplantes que, en mi opinión, en un periodo de tiempo indeterminado, van a posibilitar un cambio de paradigma en el mundo de los trasplantes. Trasplantes de xenoinjertos (xenotrasplantes) que acabaran siendo realizados en un futuro en la clínica humana de una manera totalmente rutinaria.

Por todo ello, además de la concienciación y sensibilización de la población general que está muy bien, pero es algo muy básico y con un techo alcanzable previsible y claro, que ya hemos rozado, lo primordial bajo mi punto de vista con visión estratégica, radica en la inversión en investigación tanto a nivel básico como traslacional, potenciando y acelerando la investigación para que llegue pronto el día en que a través de la traslación del laboratorio a la clínica, pueda llegar a ser rutinario el acto quirúrgico de los xenotrasplantes con órganos de animales genéticamente modificados, juntamente con el desarrollo de sofisticados órganos artificiales que posibiliten, también de manera rutinaria sin muchas de las complicaciones y morbilidades inherentes actualmente a su empleo, su uso como dispositivos puente al trasplante idóneo de humano a humano del órgano genéticamente más adecuado.

¿Cuál es el futuro de los trasplantes? ¿Cómo se puede incrementar el número de donantes?

Este reciente nuevo trasplante realizado este pasado 21 de marzo en el Massachusetts General Hospital de Boston, de un órgano animal (riñón de cerdo genéticamente modificado) a un humano (xenotrasplante), ha vuelto a abrir la esperanza de lograr realizar los trasplantes a nivel clínico asistencial de una manera programada, sin la existencia de la “espada de Damocles”, ni con la angustia de la escasez de donantes y la alta mortalidad en la espera de un órgano donante durante la fase de “lista de espera para trasplante”.

El camino de la investigación es muy grande y no hay que descartar en un futuro los potenciales xenotrasplantes de corazones quiméricos alogénicos (cerdo-humanos) obtenidos de corazones embriológicamente humanos desarrollados en el cerdo, incluso posteriormente criopreservados y guardados en un “banco de órganos para trasplantes”. Trasplante con la capacidad potencial añadida de, al ser autólogos de no tener rechazo, o incluso corazones desarrollados mediante impresión aditiva biológica en 3D en el espacio, que también se está experimentando.

Como vemos, la traducción de los logros de la ciencia básica a la práctica clínica diaria sigue siendo un tema importante en la medicina actual y se aborda a través de la Medicina Traslacional, que tiene como objetivo cerrar el “gap” existente entre la investigación básica y la práctica clínica. Esta Medicina Traslacional es crucial en la evolución de la ciencia biomédica y en conectar y hacer llegar el trabajo de laboratorio “benchside”, al lado clínico “bedside”. Si queremos ser competitivos no hay que olvidar que, para conseguir el progreso global, humanístico, científico, y tecnológico de cualquier país, los tres factores clave son el desarrollo del talento, la inversión en investigación, y la promoción de la excelencia.

A manera de reflexión, para potenciar esta Medicina Traslacional y lograr mejoras clínicas sustanciales que posibiliten hechos como los xenotrasplantes de corazón, riñón o cualquier otro órgano de cerdos genéticamente modificados a la clínica humana, son necesarios cambios estructurales que permitan un nuevo diseño de las carreras investigadoras, donde juegan un papel prioritario la industria, la política y las universidades.

Se necesita una actualización de la normativa reguladora contando las empresas con incentivos fiscales, para que se conviertan en propulsoras de la investigación, como ocurre en Estados Unidos o en los países más avanzados de la Unión Europea, como Alemania y Francia, para impulsar la transferencia de conocimiento y de resultados. Se necesita mejorar la coordinación y colaboración entre los actores que intervienen en la investigación tanto pública como privada, y se necesita favorecer la internacionalización de la investigación, el desarrollo tecnológico y la innovación.

El doctor Javier Cabo es Doctor en Medicina y Cirugía Cardiovascular, Catedrático de Ingeniería Biomédica, de Gestión Sanitaria, y de Investigación Biomédica, Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad en Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad, Miembro de Bioneca (Biomaterials and Advanced Physical Techniques for Regenerative Cardiology and Neurology) y de la Academia de Ciencias de New York, y pionero en España en el trasplante de corazón en el recién nacido.