Unidades de Gestion Clínica: pilares para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

Dr. Javier Cabo Salvador
Director del Máster en Gestión Sanitaria del CEF.- y de la UDIMA

En los Sistemas Sanitarios de nuestro entorno y de los países de la OCDE, existen amenazas de insostenibilidad derivadas del incremento del gasto sanitario, de la burocratización y politización de la gestión, la falta de flexibilidad de sus estructuras, la insatisfacción de los profesionales, y la pérdida de calidad percibida por parte de los usuarios. Son hechos esenciales necesitados de corrección para el mantenimiento del sistema y para conseguir la eficiencia y calidad adecuada de los servicios asistenciales. Las soluciones para abordar algunas de estas cuestiones radican en acercar la organización y la toma de decisiones a las necesidades de los pacientes, dando mayor protagonismo y capacidad de gestión a los profesionales sanitarios, desarrollando modelos organizativos enfocados hacia la eficiencia en la toma de decisiones y en el consumo de los recursos, y en hacer partícipe de ello, con mayor cuota de responsabilidad en la gestión, a los profesionales sanitarios, tomando como eje el paciente y siendo el médico el responsable de esa relación (gestión clínica).

Esta es precisamente la medida adoptada en diciembre por la Comunidad Valenciana, mediante una forma de gestión hospitalaria compartida (público-privada), en busca de una gestión estratégica y vanguardista que mejore la eficiencia y reduzca costes. Para ello, el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia plantea establecer un contrato con un socio tecnológico privado externo, que le permita abordar una reducción de costes de aprovisionamiento y mejora del control del inventario, la dotación de infraestructura adecuada, la innovación tecnológica y la mejora de procesos. Se pretende ofrecer soluciones a necesidades estructurales y de gestión relacionadas con la actividad del Área del Instituto Cardiovascular, que engloba actualmente los servicios de cardiología, cirugía cardiaca, angiología y cirugía vascular y el servicio de reanimación cardiaca, contribuyendo a la mejora continua de la calidad asistencial y de su sostenibilidad a largo plazo mediante el aprovisionamiento de material y el control de inventarios, la dotación y mantenimiento de la infraestructura necesaria, obras de acondicionamiento, reingeniería de procesos, implantación y mantenimiento de sistemas de información, acceso a tecnologías innovadoras, y el desarrollo de un plan operativo de apoyo a la gestión del Instituto Cardiovascular, realizando entre otras las actividades de reingeniería de procesos, soporte a la coordinación de la actividad asistencial, así como de cualquier otro factor que contribuya a la mejora en calidad, eficiencia y sostenibilidad de la actividad asistencial, y todo ello durante un período de 10 años, mediante un sistema de retribución capitativa, por habitante adscrito al hospital de 15,30 euros, con un tope de población máximo de 1.200.000 personas.

Esta medida polémica responde a uno de los objetivos básicos de cualquier organización sanitaria, como es su capacidad de adaptación a las necesidades cambiantes del entorno a fin de mejorar el nivel de salud de los pacientes y contribuir de manera efectiva al bienestar social. Esa necesidad de modernización requiere implantar nuevas formas de gestión con mayor participación de los profesionales, implicando de manera progresiva a toda la organización en la consecución de una mayor eficiencia y calidad, entendida esta dentro de un marco conceptual de mejora continua. Esta mejora exige la implantación de protocolos, guías clínicas, vías clínicas y la realización de evaluaciones y auditorias (Clinical y Medical Audit), a fin de poder detectar oportunidades de mejora para poder utilizar herramientas de gestión con revisión y rediseño de los procesos seleccionados (reingeniería de procesos) con orientación al paciente (organización atenta) y garantizando que la toma de decisiones clínicas esté basada en la evidencia científica, fomentando la continuidad de los niveles asistenciales (primaria y especializada), y siendo la calidad uno de los objetivos de todos los niveles de la organización.

En la evaluación de la calidad es preciso analizar los cuatro componentes básicos siguiendo el modelo clásico de Donabedian de análisis de los medios (evaluación de la estructura), análisis de los métodos (evaluación del proceso) y análisis de los resultados (evaluación de los resultados), siguiendo la metodología del ciclo de Deming de planificación (estrategia y diseño), ejecución (realización), chequeo (evaluación y reingeniería de procesos con benchmarking y mejora continua de la calidad).

Ese análisis y potencial mejora de la calidad asistencial precisa de una adecuada información, y para ello hay que definir indicadores sanitarios específicos, al ser las actividades de gestión de la calidad una de las líneas más importantes del Plan estratégico en las Organizaciones Sanitarias. Para conocer el nivel de eficiencia y calidad de servicios y orientar las acciones de mejora continua, se requiere obtener información de los aspectos más relevantes de la atención mediante indicadores. Los indicadores basados en productos intermedios, clásicamente vinculados al recurso cama hospitalaria (estancia media, porcentaje de ocupación, índice de rotación, intervalo de sustitución, ciclo medio hospitalario), aunque muy sencillos y útiles, no siempre reflejan el grado de nivel organizativo, tecnológico y de calidad de una unidad. A nivel clínico son más importantes y relevantes los indicadores de producto intermedio ajustados por casuística y funcionamiento como el Índice de Complejidad (IC), la Estancia Media Ajustada por Funcionamiento (EMAF), la Estancia Media Ajustada por Casuística (EMAC), y el Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA), que son indicadores que mediante algún tipo de sistema de sistema de ajuste de riesgo, como los grupos relacionados con el diagnóstico refinados (IR-GRD), analizan la eficiencia y la complejidad de un hospital a través de su casuística y su funcionamiento.

La calidad debe englobarse en el plan estratégico de la organización, y no externalizar, ya que requiere de la sincronía de todas las acciones de reducción de la variabilidad, satisfacción de las necesidades de los clientes, mejora permanente, y cambio de cultura de la organización. De ese modo los servicios asistenciales deben procurar satisfacer no solo las necesidades técnicas (eficacia, efectividad), sino también otros aspectos relativos a la calidad percibida (seguridad, fiabilidad, accesibilidad) gestionando el ciclo PDCA de Deming (Plan, Do, Check, Act) y desplegando los objetivos a través de la organización, fomentando el modelo EFQM de excelencia basado en la satisfacción del cliente y empleados y un impacto positivo en la sociedad, hechos estos que se consiguen mediante el uso eficiente de los recursos y una adecuada definición de los procesos. Ello conduce finalmente a la excelencia de los resultados de los servicios asistenciales y de la organización a nivel global, posibilitando la orientación hacia el paciente, punto básico de la gestión clínica y el gobierno clínico (clinical governance), lo que supone un cambio radical, orientando la asistencia sanitaria hacia una mejora continua de la calidad y de la eficiencia de las diferentes Unidades asistenciales.

El gobierno clínico incorpora los principios más avanzados de la gestión de las organizaciones, requiriendo de la alineación de los profesionales con los valores, objetivos y políticas operativas de la organización, asegurando la coherencia y consistencia entre estos. Desde la perspectiva de la gestión, el gobierno clínico incorpora los elementos de la buena gestión de las organizaciones con búsqueda de una mejora continua de la calidad, con gestión enfocada a los pacientes, metodología ABQ (gestión de calidad y costes) y gestión por procesos.

La gestión clínica se desarrolla a nivel organizativo a través de la creación de Áreas de Gestión Clínica o Institutos, donde se agrupan un conjunto de profesionales, para trabajar con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones, bajo la dirección de un Director y un Consejo de Dirección, piezas ambas imprescindibles para el cumplimiento de los objetivos establecidos y pactados, estableciéndose incentivos orientados al logro de la excelencia en calidad y eficiencia.

Una de las ventajas de la gestión clínica es que facilita la atención integral al paciente, mejora la seguridad y la calidad de los procesos asistenciales, y favorece la accesibilidad y la continuidad de la atención sanitaria reduciendo de una manera eficaz su fragmentación, los tiempos de espera y la transferencia de información entre las diferentes unidades asistenciales. La gestión clínica permite descentralizar las decisiones sobre la gestión de los recursos utilizados en la práctica clínica y dota a las unidades asistenciales de la capacidad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades con autonomía y responsabilidad, siendo los objetivos de la gestión clínica la mejora de la coordinación asistencial mediante una organización atenta, centrada en el paciente.