Día Mundial del Corazón: Covid-19 y patología cardiovascular

Paciente con Covid-19 ingresado en una UCI con soporte respiratorio y hemodinámico intenso

La enfermedad cardiovascular originada por múltiples factores de riesgo sigue siendo la principal causa de mortalidad a nivel global en nuestro planeta siendo la cardiopatía isquémica responsable del 16% del total de muertes en el mundo. Desde el año 2000, el mayor aumento de muertes corresponde a esta enfermedad, que ha pasado de más de 2 millones de defunciones en 2000 a 8,9 millones en 2019.

Por el doctor Javier Cabo Salvador, Director del Departamento Ciencias de la Salud de la UDIMA y director de la Cátedra IHM-UDIMA de Gestión Sanitaria y Ciencias de la Salud

Además, para los más de 500 millones de personas diagnosticadas de patología cardiovascular, esta pandemia originada por el coronavirus SARS-Cov-2 ha supuesto un gran riesgo adicional.

Esta población de pacientes con dolencias cardiovasculares es más susceptible y tiene mayor riesgo que la población general de contraer la enfermedad Covid-19 con complicaciones severas, con una incidencia encontrada en los pacientes con hipertensión arterial asociada en el 50,2 % en las series de Covid-19 hospitalarias y del 21,3 % en las series de pacientes sin hospitalización.

Asimismo, la mortalidad es mayor en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, con una tasa de letalidad de 0,9% en los pacientes con Covid-19 que no presentaban comorbilidades frente a un 10,5% de mortalidad en los pacientes con patología cardiovascular asociada.

Esto puede ser debido a que los niveles de ACE2 pueden estar aumentados en dichos pacientes observándose que los tratamientos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y con antagonistas de la Angiotensina II (ARA II) utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca, aumentan la expresión y actividad de la ECA2.

Esto podría explicar la hipótesis de una mayor predisposición de estas personas a infectarse por SARS-CoV-2, aunque esto aún no se conoce con seguridad. Por otra parte, la reducción de los receptores ACE2 y los altos niveles de Angiotensina II se relacionan con la insuficiencia respiratoria y el distress respiratorio agudo. En los casos graves de COVID-19, se han observado mayores niveles de Angiotensina II, lo que puede estar en relación con la inhibición por parte del coronavirus de la ACE2.

También se vio que el SARS-CoV-2 al igual que el MERS-CoV, produce miocarditis y daño cardiaco agudo e insuficiencia cardiaca y que la alta incidencia observada de síntomas cardiovasculares parece estar relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica, el efecto de la disregulación de ACE2, así como de la propia disfunción pulmonar y la hipoxia.

Una reciente investigación realizada en la Universidad de California en San Diego y publicada en la revista Circulation Research en abril de este año, evidencia que la enfermedad Covid-19, considerada en un primer momento como una enfermedad respiratoria, es primordialmente una enfermedad vascular.

Los científicos llegaron a esta conclusión al detectar que la proteína de la espiga del coronavirus SARS-CoV-2, lo que realmente ataca no son los pulmones, sino los vasos sanguíneos a nivel celular. La proteína S del coronavirus, que es la espícula que el virus utiliza para lograr entrar en las células ACE 2 humanas, ayudado por el mecanismo de la enzima TMPRSS, tiene un efecto directo sobre el endotelio vascular, que es la pared celular que recubre por dentro los vasos sanguíneos, alterando dicha pared y poniendo en marcha una serie de mecanismos trombogénicos, con formación de trombos.

Esto explica la amplia variedad de complicaciones aparentemente inconexas que provoca la Covid-19, a nivel de los diferentes sistemas y órganos de nuestro cuerpo y también explica el porqué de los casos de trombosis ocurridos tras la administración de algunas vacunas como la de AstraZeneca, vacuna en la que la glicoproteína S se vehiculiza en un adenovirus no replicante de chimpancé, abriendo la puerta a la búsqueda de terapias más efectivas.

A toda esta morbilidad y mortalidad directa, hay que añadir además la morbimortalidad indirecta ocasionada por el efecto de la pandemia, debido a que muchos de estos pacientes con patología cardiovascular se han visto impedidos en muchas ocasiones, de poder recibir asistencia sanitaria médica y quirúrgica tanto a nivel de consultas primarias y revisiones programadas, como de tratamientos médicos y quirúrgicos de urgencia.

Este hecho ha ocasionado incontables muertes indirectas ocasionadas y derivadas por el colapso sanitario y por la crisis sanitaria provocada por la enfermedad.

Crisis que ha puesto en alerta a los sistemas sanitarios de todos los países a nivel mundial obligando a la reestructuración de los procesos asistenciales, así como a una reubicación de los recursos tanto humanos como materiales. Se han creado unidades de atención multidisciplinar y se han transformado quirófanos en salas de UCI, provocando la práctica paralización de la actividad asistencial no urgente y programada de los centros sanitarios tanto hospitalarios como no hospitalarios, obligando a la puesta en marcha de medidas específicas y excepcionales, tanto para la protección de los profesionales como para la prevención de la diseminación de la infección en el ámbito sanitario.

La COVID-19 ha alterado de forma sustancial la actividad habitual de los servicios de cardiología y de cirugía cardiovascular de nuestro país y de todos los países a nivel mundial, con una reducción drástica y sustancial de las consultas externas presenciales con el objetivo de minimizar el riesgo de contagio tanto de pacientes como de los profesionales sanitarios.

A título de ejemplo, en nuestro país, durante este período de pandemia, se detectó una reducción de los ingresos hospitalarios por todas las patologías cardiovasculares, con una reducción de los procesos relacionados con la cardiopatía isquémica aguda que disminuyeron en más de un 56% en conjunto, apreciándose el mayor descenso en el número de casos atendidos de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), con un 40% de reducción en la realización de revascularizaciones urgentes en estos casos.

Los ingresos por insuficiencia cardiaca aguda también presentaron una reducción de más del 83%. Respecto a la patología arrítmica urgente, se observó una reducción del 60%, más marcada en los ingresos por taquiarritmias que por bradiarritmias. El número de ingresos programados disminuyó sustancialmente un 85%, y el número de procedimientos realizados a los pacientes ingresados se vio reducido en más de un 71% con el aumento de mortalidad que ello implica en estos casos.

La actividad trasplantadora también ha visto disminuida su actividad durante la pandemia en todos los países. En España en el año 2019 se realizaron un total de 300 trasplantes cardíacos, y en el año 2020 solo se pudieron realizar 278 trasplantes, 22 trasplantes de corazón menos que en el 2019.

En el año 2019 quedaron sin poder recibir un corazón donante 148 casos que entraron directamente en la lista de espera de trasplante del 2020. A este remanente del 2019 en lista de espera hubo que sumarle 338 nuevas inclusiones, lo que implicó un total de 486 casos en lista de espera de trasplante cardiaco en el 2020, de los que solo se pudo realizar trasplante cardíaco en 278 pacientes (es decir solo se pudo realizar trasplante de corazón en el 57% de los incluidos en lista de espera para trasplante).

De esta lista de espera del 2020, 44 casos (9%) se excluyeron posteriormente por diversos motivos y 16 (3%) fallecieron en lista de espera. Esta reducción del numero de trasplantes del 2019 (un 9,68%) puede parecer poco significativo viéndolo de manera simplista y aislada a nivel de país, pero en términos globales es de una gran relevancia ya que implica unas perdidas de años de vida estimadas de 1406 años en el caso del trasplante cardíaco a nivel mundial.

Por todo esto, este día 29 de septiembre, Día Mundial del Corazón, lo dedico a las implicaciones y repercusiones de la patología cardiovascular ocasionada de manera pandémica por el coronavirus SARS-Cov-2 en la humanidad y que, a fecha de hoy, lleva registrados más de 200 millones de contagios con más de 4 millones y medio de muertos de manera directa, además de las incontables muertes indirectas ocasionadas por el colapso de los sistemas sanitarios a nivel mundial.

Para finalizar un par de consejos en este día señalado: El primero: Hay que intentar alimentarse bien y beber con moderación, incrementando en la dieta la ingesta de frutas y verduras y limitando el consumo de alimentos procesados y envasados con alto contenidos en sal, azúcar y grasa. El segundo: Hay que procurar aumentar el nivel de actividad física, intentando realizar al menos 30 minutos de actividad física moderada (andar, pasear, jugar al golf) o intensa (correr, bailar), al menos 5 días a la semana.

Javier Cabo es, además, Doctor en Medicina y Cirugía Cardiovascular Universidad Autónoma de Madrid. Ex Fellow en cirugía cardiotorácica de las Universidades de Harvard, Washington y Loma Linda (California). Departamento Cardiovascular Hospital Vithas Pardo de Aravaca. 

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