Importancia de los cuidados ‘pre’ e ‘intraoperatorios’ en la supervivencia del receptor de trasplante de corazón

Este pasado jueves, como cada 6 de junio, se ha celebrado el Día Mundial del Paciente Trasplantado. Trasplante como el cardíaco, que es una técnica quirúrgica compleja pero muy desarrollada. Trasplante que consiste en la sustitución de un órgano o tejido que no funciona por otro sano que lo reemplaza en sus funciones.

Por el doctor Javier Cabo, director del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad a Distancia de Madrid, UDIMA

Según el tipo de órgano, los trasplantes pueden ser de células, como cuando se hace trasplante de células madre; de parte de un órgano, que se puede ofertar en trasplantes de hígado o pulmón; y de órganos enteros como es el caso del trasplante de riñón o corazón, así como también de hígado, pulmón, intestino y páncreas; y pueden ser también trasplantes de tejidos, trasplantes de piel, de médula ósea y de células productoras de sangre con donantes vivos.

Esta fecha del 6 de junio es una fecha en la que se busca concienciar a la población general sobre la importancia de los trasplantes como única alternativa de vida para muchos pacientes en el mundo, y de la necesidad de contar con la disponibilidad de suficientes órganos donantes para poder realizarlos, así como la importancia de optimizar al máximo los resultados (coste de oportunidad) debido a la acuciante escasez de donantes en relación con la demanda existente de necesidad de trasplantes.

Los objetivos de este día son por una parte fomentar la cultura tanto de la donación de órganos, para ofrecer una potencial oportunidad de vida a pacientes en estado terminal, y por otro concienciar a los futuros receptores y a los profesionales sanitarios de la importancia de valorar y cuidar muchos factores que durante el proceso pretrasplante e introperatorio, van a influir en gran medida en la evolución y supervivencia a corto, medio y largo plazo del paciente trasplantado.

Por estas razones, como experto en trasplantes y pionero en España en el trasplante de corazón en edad neonatal y en el corazón artificial externo biventricular, soy consciente de la influencia y relevancia de algunos de los cuidados tanto pre como intraoperatorios que repercuten de manera importante en la supervivencia y en la evolución a corto, medio y largo plazo de los pacientes con trasplante de corazón (TC) realizado.

De acuerdo con las guías y directrices de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), una de las más prestigiosas sociedades científicas dedicada a la atención del paciente con insuficiencia cardíaca o pulmonar avanzada, trasplante cardiaco y/o pulmonar, soporte circulatorio y enfermedad vascular pulmonar, sociedad internacional a la que, por fortuna, estoy vinculado y pertenezco desde sus inicios en los años 90, la atención a los receptores de TC se debe de centrar y debe abordar, tanto la atención preoperatoria, como la perioperatoria.

También la técnica de la protección miocárdica, incluyendo la optimización del estado del receptor de manera previa al trasplante, así como los potenciales aspectos técnicos que pueden afectar a la atención en el período del posoperatorio inmediato, siendo sobre todo muy importantes las consideraciones en relación con el empleo de soporte circulatorio mecánico, y asistencia ventricular con corazones artificiales externos como soporte de vida y “puente” al trasplante, en espera de un corazón donante idóneo, así como la atención posoperatoria precoz del receptor de TC, la evaluación de la alosensibilización, los enfoques destinados para los receptores de TC sensibilizados, el rechazo hiperagudo y retardado mediado por anticuerpos, el manejo de receptores de TC “incompatibles” ABO, las coagulopatías y el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para el tratamiento del fallo primario del injerto.

Abordaje del estado nutricional, la debilidad muscular y la rehabilitación funcional

La evaluación nutricional y la rehabilitación funcional son factores importantes en relación con la supervivencia a largo plazo de los pacientes trasplantados. Una de las indicaciones más frecuentes del trasplante de corazón (TC) en la edad adulta, es la insuficiencia cardiaca (IC) terminal, existiendo una interacción importante entre la debilidad muscular y la IC, siendo la debilidad muscular un factor predictor independiente del desarrollo y evolución de la IC, asociándose además con una mayor mortalidad y morbilidad en los pacientes de edad avanzada y en la población general con IC.

Debilidad muscular con una prevalencia alta en los pacientes con IC avanzada, representando más del 30% entre los remitidos para terapias avanzadas, incluido el TC, siendo la optimización de su estado general y la mejora de su debilidad muscular previa al trasplante, un factor importante con gran repercusión en la supervivencia postrasplante.

Debilidad muscular que es un factor pronóstico independiente de morbilidad y mortalidad, especialmente en aquellos pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2) más bajo. Debilidad muscular para la que se han desarrollado y utilizado diversos métodos para su evaluación en la IC y cada vez se apoya más su valor en la evaluación de los pacientes con TC realizado, siendo actualmente, los criterios de “fragilidad y debilidad muscular” de Fried modificados, con cinco parámetros físicos a evaluar: fatiga, fuerza de prensión manual, velocidad de la marcha, pérdida de peso involuntaria y actividad física, actualmente los más utilizados; junto con una evaluación cognitiva adicional, para lo que se usa la herramienta de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), herramientas que parecen ser un recurso razonable para los candidatos a TC a nivel internacional. Debilidad muscular que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a implante de dispositivo de asistencia ventricular (AVM) y TC, y que también es en gran medida reversible después de estos procedimientos.

La prevalencia de la desnutrición en la población con IC es alta y representa un factor predictivo independiente de mortalidad y malos resultados. El índice de masa corporal (IMC) previo al trasplante es un factor que se ha demostrado que se correlaciona de manera bastante precisa con la supervivencia después del TC. En un estudio realizado con los datos del registro internacional de la United Network for Organ Sharing (UNOS), se objetivo que la relación entre el IMC y la supervivencia postrasplante adoptaban una forma de U, con los dos puntos más altos de la U correspondientes a los candidatos a trasplante con bajo peso (IMC <18,5 kg/m2) y a los candidatos obesos (IMC > 35 kg/m2), con una supervivencia significativamente menor en estos dos subgrupos, en la curva actuarial de supervivencia del primer al quinto año.

Es importante señalar que en lo que respecta al cribado nutricional y a la evaluación de pacientes con IC, que la precisión de cualquier indicador nutricional individual puede verse comprometida por muchos factores de confusión, especialmente a causa del edema derivado por retención de líquidos además de por las respuestas inflamatorias, inducidas como respuestas citoprotectoras al daño celular causado por una perfusión insuficiente de los tejidos periféricos en los pacientes con IC.

Tanto la retención de líquidos como la respuesta inflamatoria afectan a las medidas antropométricas como el IMC, la medición del pliegue cutáneo del tríceps y el diámetro circunferencial del brazo, así como también afecta en los marcadores séricos, como la albúmina y la prealbúmina, debiéndose utilizar herramientas multidimensionales para poder evaluar el estado nutricional de una manera precisa y adecuada.

Según una revisión y metaanálisis realizado, las herramientas más utilizadas que proporcionan puntuaciones que han demostrado ser factores de pronóstico independientes para el riesgo de mortalidad en pacientes con IC fueron la Mini Evaluación Nutricional (MNA), la forma abreviada de MNA, el Índice de Riesgo Nutricional y el Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico.

Los estudios preliminares sobre intervenciones de rehabilitación, ejercicio y nutrición antes del TC han mostrado resultados prometedores con mejores resultados postrasplante. Estas intervenciones pueden incluir estrategias bien para mejorar el apetito, como el uso de agentes estimulantes del apetito, incluido el acetato de megestrol y los esteroides anabólicos; estrategias para aumentar la ingesta calórica, incluidos los suplementos alimenticios orales o con alimentación enteral mediante sonda nasogástrica o gastrostomía endoscópica percutánea; y estrategias encaminadas para proporcionar directamente micronutrientes, carbohidratos y proteínas.

Además, los pacientes postrasplantes tienen un alto riesgo de osteopenia y osteoporosis, en gran parte debido al uso de glucocorticoides e inhibidores de la calcineurina, como el Tacrolimus, macrólido inmunomodulador que inhibe la fosfatasa calcineurina, impidiendo la activación de linfocitos T, la transcripción de citocinas proinflamatorias y la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos en la piel, empleado como droga antirrechazo Por lo tanto, los candidatos a trasplante deben ser muy bien evaluados para detectar enfermedades óseas mediante el cálculo de la densidad de la médula ósea (DMO) y los parámetros del metabolismo óseo y mineral, de modo que se puedan iniciar terapias apropiadas, como la administración de suplementos de vitamina D y bifosfonatos, para minimizar el riesgo de osteopenia del paciente trasplantado.

Asimismo, se ha demostrado que la rehabilitación cardíaca mejora la capacidad funcional y disminuye los reingresos hospitalarios en pacientes con IC, y actualmente es recomendada por todas las guías de práctica clínica como medida adicional clave en los resultados y supervivencia a corto, medio y largo plazo postrasplante. Se ha demostrado que la rehabilitación disminuye las complicaciones postoperatorias después de una cirugía cardiovascular o abdominal y del TC en particular. La actividad física está relacionada a una mayor supervivencia libre de eventos en lista de espera de TC y a una mejor capacidad funcional y calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con IC, TC o dispositivo de asistencia ventricular mecánica (AVM) bien en su modalidad izquierda LVAD como en la modalidad biventricular (BVAD) más complicada.

Estado psicosocial y de conducta

Otro factor importante que también influye en la supervivencia a corto, medio y largo plazo de los pacientes trasplantados es la optimización de su estado psicosocial y conductual. Los factores psicosociales previos al trasplante, incluidos los antecedentes de cumplimiento de pautas médicas y de adherencia a los tratamientos, la salud mental, el uso y consumo o no de drogas, y el apoyo social de los pacientes, pueden predecir también los resultados después del TC.

Se ha demostrado que ciertos factores, como el incumplimiento del régimen médico, el tabaquismo, el consumo de drogas y el abuso de alcohol, afecciones psiquiátricas como la depresión y un apoyo social mínimo o nulo, conducen a comportamientos que derivan en recaídas del incumplimiento de las pautas médicas, a recaída en el consumo de sustancias tóxicas, y a un pobre autocuidado.

En definitiva, comportamientos que conducen a una mala calidad de vida relacionada con la salud con una mayor morbilidad y mortalidad después del TC. Para maximizar los resultados, se deben hacer esfuerzos, antes del trasplante, para optimizar los factores que pueden ser modificables, basándose en la evaluación psicosocial previa al TC. Las intervenciones pueden incluir tanto, grupos de apoyo para la eliminación del uso de drogas y sustancias tóxicas, al asesoramiento o terapias continuas conductuales, a la optimización de la terapia médica para enfermedades psiquiátricas, así como a la utilización de cualquier otro recurso comunitario.

Factores adicionales que repercuten en la evolución y supervivencia postrasplante

Otros factores también muy importantes son la necesidad o no del uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), y/o la necesidad o no de asistencia ventricular mecánica (VAD) de manera previa al TC. También son importantes los factores relacionados con el donante, como son la causa de muerte del donante, el tiempo de isquemia, la preservación y protección miocárdica, la viabilidad y función del injerto donante, y la experiencia y volumen de actividad del centro, o sea el número de trasplantes realizados. Todas ellas variables descritas como variables influyentes en la evolución postrasplante y de la supervivencia a corto, medio y largo plazo.  

Repercusión en el TC pediátrico

El trasplante cardiaco en edad pediátrica se diferencia del adulto en varios aspectos: primero por la mayor complejidad de las técnicas quirúrgicas necesarias para realizar el implante en presencia de cardiopatías complejas con anatomía poco favorable, y en segundo lugar por la escasez en el número de donantes, especialmente en los menores de un año, lo que obliga a un tiempo de espera prolongado y a aceptar, en ocasiones, donantes subóptimos. Sin embargo, la inmadurez del sistema inmune en este grupo determina una mejor tolerancia inmunológica del injerto, condicionando una menor tasa de rechazo agudo y menor necesidad de inmunosupresión.

Manejo del ABO mismatch

La escasez de donantes, particularmente en neonatos y menores de un año, es causa de una mayor mortalidad en la lista de espera en esta franja de edad. Dado que los niveles de isohemaglutininas son bajos hasta los 12-14 meses, la posibilidad de un rechazo hiperagudo al realizar un trasplante sin compatibilidad ABO por debajo del año de vida es menor. En tal caso, los protocolos establecen la necesidad de una plasmaféresis intra o postoperatoria.

Coincidencia de tamaño entre donante y destinatario

Un problema añadido a nivel pediátrico es la desproporción de tamaño del corazón donante-receptor. Múltiples estudios han demostrado que la masa cardíaca prevista es la métrica óptima para comparar el tamaño del donante y el receptor en un TC. El grado de subdimensionamiento o sobredimensionamiento según la masa cardíaca prevista se correlaciona con mayor precisión con la supervivencia postrasplante en comparación con solo el peso, aunque se necesitan más estudios prospectivos. Este hecho de la concordancia de tamaño es de crucial importancia en el TC pediátrico y vital en el más complejo y difícil TC en el período neonatal. A nivel pediátrico y neonatal aceptamos discrepancias de tamaño (peso) entre donante-receptor hasta de 3:1 con objeto de no restringir en exceso las posibilidades de donación.

En ocasiones se admiten corazones sobredimensionados, existiendo algunas peculiaridades para su implantación con necesidad de resección del margen pericárdico izquierdo permitiendo la protrusión del ápex cardiaco hacia el hemitórax izquierdo; plicatura del hemidiafragma izquierdo; el cierre esternal diferido, que permite la resolución del edema mediastínico asociado a la intervención, así como el uso de menores volúmenes tidal en la ventilación mecánica, para reducir el tamaño pulmonar.

Valoración del riesgo de mortalidad hospitalaria tras un TC pediátrico

A nivel internacional se ha descrito y estudiado un modelo de valoración del riesgo de mortalidad hospitalaria tras un TC pediátrico utilizando variables disponibles en el Procurement Transplantation Network (OPTN), que incluyen: soporte hemodinámico, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), VAD, ventilación mecánica, diagnóstico cardíaco, disfunción renal y bilirrubina total sérica. Este modelo de valoración de riesgo que utiliza variables del donante sobre la mortalidad al año o mortalidad tardía después del trasplante se ha estudiado analizando el tiempo de isquemia, el accidente cerebrovascular como causa de muerte, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo del donante y la tasa de filtración glomerular del donante, entre otros parámetros. Modelo que puede resultar útil a la hora de evaluar la aceptabilidad de un posible órgano para un receptor determinado. Todos ellos modelos de factores de riesgo que pueden tener un impacto importante en la gestión de la lista de espera y en el pronóstico y evolución a largo plazo postrasplante.

A nivel pediátrico también es muy importante la evaluación y rehabilitación nutricional, y las intervenciones nutricionales previas al trasplante. El estado nutricional en la mayoría de las enfermedades crónicas pediátricas es un determinante importante del bienestar infantil. La IC crónica en niños es una causa importante de desnutrición. La desnutrición es un desequilibrio de nutrientes entre la ingesta y los requerimientos nutricionales. El cuerpo es incapaz de satisfacer las demandas metabólicas en el contexto de una disfunción cardíaca.

La fisiopatología de la insuficiencia cardíaca implica la activación de vías compensatorias, citocinas proinflamatorias, anomalías neurohormonales, aumento de las demandas metabólicas, ingesta reducida y malabsorción. Estos mecanismos conducen a inanición, malabsorción, pérdida nutricional e hipermetabolismo que resultan en desnutrición y crecimiento subóptimo.

Por lo tanto, se recomienda que el estado nutricional se aborde mediante la historia clínica y la evaluación nutricional y física. Las herramientas básicas para la evaluación inicial incluyen un historial de ingesta de energía, proteínas y líquidos, peso, longitud, mediciones de la circunferencia de la cabeza en curvas de crecimiento específicas por sexo y edad (peso para la edad, longitud para la edad, índice de masa corporal) en las que se pueden trazar los valores de cada paciente y detectar la desviación de la velocidad de crecimiento.

El apoyo nutricional incluye alimentos hipercalóricos, suplementos orales y nutrición enteral y parenteral. Se requiere nutrición enteral cuando la ingesta oral es insuficiente. Condiciones como disfunción grave del cordón umbilical, disfagia o aversión oral pueden interferir con una ingesta oral adecuada. La alimentación por sonda nasoyeyunal se puede utilizar cuando no se tolera la alimentación por sonda nasogástrica. El apoyo nutricional mediante gastrostomía puede ser eficaz para revertir la desnutrición, mantener el estado nutricional y puede estar indicado en niños que requieren alimentación enteral prolongada. En estos casos se requieren discusiones multidisciplinarias sobre el riesgo de la intervención quirúrgica y la anestesia.

TC de donantes infectados.

La transmisión de enfermedades derivadas de donantes es poco común. Sin embargo, la decisión de utilizar órganos de donantes con infección documentada debe tomarse con la participación del equipo de enfermedades infecciosas del trasplante. El uso de órganos procedentes de donantes con virus de hepatitis C se ha asociado con excelentes resultados a corto plazo en receptores de TC. Por otro lado, se han informado transmisiones de leucemia, linfoma, rabia y otras infecciones del sistema nervioso central de donantes con encefalitis de etiología desconocida, y dichos donantes deben evitarse.

En cuanto al TC con donantes de corazones con posibles toxicidades farmacológicas, si bien pequeños estudios de un solo centro han mostrado resultados contradictorios con el uso de donantes con diversas toxicidades farmacológicas en el TC, grandes estudios de registros retrospectivos han demostrado que el uso de donantes con antecedentes de abuso de alcohol, uso de cocaína (activo o pasado) o sobredosis de drogas no tiene efectos deletéreos sobre la supervivencia a nivel post-TC a corto y largo plazo. Varios estudios de casos muestran trasplantes exitosos con donantes que sufrieron intoxicación por monóxido de carbono; no obstante, si bien la seguridad no está completamente establecida, el uso de corazones de estos donantes puede considerarse razonablemente en el contexto de evidencia clínica y objetiva de una función cardíaca satisfactoria.

Uso de donantes con anomalías cardíacas preexistentes

Otro punto importante es el uso de donantes con anomalías cardíacas preexistentes debido a la escasez de corazones donante en edad pediátrica. Hay datos limitados a pequeños estudios e informes de casos sobre el uso de donantes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) que demuestran resultados y efectos variables de la EAC del donante sobre la vasculopatía postrasplante y los resultados generales.

En cuanto a la presencia de enfermedad de la válvula aórtica (estenosis o insuficiencia) en ausencia de dilatación o hipertrofia del VI no debe impedir la consideración de un donante. Se han realizado casos aislados de intervención valvular aórtica o mitral en el momento del trasplante cardíaco con resultados aceptables. Sin embargo, esta consideración debe sopesarse con los riesgos y beneficios para el receptor. El uso de un corazón de donante con una comunicación interauricular (CIA) secundaria se puede utilizar con la reparación de la CIA antes de implantar el corazón del donante.

El uso de donantes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) sigue siendo controvertido. Pequeños estudios retrospectivos han mostrado resultados mixtos. Un análisis reciente demostró que casi la mitad de todos los donantes utilizados tenían HVI con tabique interventricular o espesor de la pared posterior del ventrículo izquierdo ≥ 1,1 cm, y el 5,6% tenía HVI de moderada a grave (≥ 1,4 cm). Este estudio demostró una supervivencia similar hasta 3 años después del trasplante independientemente de la presencia de HVI. Sin embargo, los donantes con HVI y factores adicionales (≥ 55 años o tiempo de isquemia > 4 horas) presentaron una supervivencia a 3 años significativamente peor. Una conferencia de consenso de 2017 identificó la HVI como uno de los factores de riesgo más importantes a considerar al evaluar órganos de donantes, y aproximadamente la mitad de los participantes afirmaron que un órgano con HVI superior a 1,3 cm se debía de considerar inaceptable.

Función cardíaca del corazón donante

Finalmente, otro punto vital a considerar es la Función cardíaca del corazón donante. A través de múltiples estudios retrospectivos se ha objetivado que, los corazones donantes con una baja FE inicial pueden tener una disfunción reversible, particularmente en el contexto de pacientes pediátricos de corta edad, o de donantes con muerte por lesión cerebral grave que causa miocardiopatía por estrés neurogénico. o en caso de muerte cerebral/lesión cerebral grave que causa miocardiopatía por estrés neurogénico. En el caso de muerte/lesión cerebral, las recomendaciones de manejo del donante incluyen reemplazo hormonal (tiroxina y esteroides), optimización de las condiciones de carga cardíaca (diuréticos, vasopresores) y reposición de catecolaminas (inotrópicos).

Se han utilizado corazones de donantes con FE baja inicial que mejoran, sin diferencias significativas en la supervivencia a corto y largo plazo en comparación con donantes con FE inicial normal ≥55%. La función sistólica de los corazones de estos donantes puede seguir mejorando después del trasplante. Por lo tanto, se deben considerar para el trasplante corazones de donantes con FE baja inicial que mejoran con un manejo adecuado del donante.

Utilización de la donación después de la muerte circulatoria (Donación en Asistolia)

Desde la introducción de la utilización de corazones donantes después de muerte circulatoria en la práctica clínica en 2014, con el uso de la tecnología de perfusión de órganos, la donación de corazones de donantes con muerte circulatoria se ha convertido en el estándar de atención en varios centros de trasplantes. Hasta la fecha, se han realizado más de 400 trasplantes de corazón de donantes en asistolia controlada, con resultados similares a los TC con corazones de donación después de muerte cerebral estándar.

Consideraciones respecto al uso de la asistencia ventricular mecánica (AVM) como puente al trasplante

En cuanto a las consideraciones respecto al uso de la asistencia ventricular mecánica AVM como puente al trasplante es importante recalcar que el uso de AVM en pacientes pediátricos para el tratamiento de la IC avanzada ha aumentado significativamente en la última década y ha desplazado a la ECMO como la forma más común de soporte como puente al TC. El porcentaje de niños con soporte circulatorio como puente al trasplante aumentó del 25% en 2010, al 36% en 2019. La mayoría de los implantes de AVM en la población pediátrica son perfiles INTERMACS 1 o 2 con una mortalidad en lista de espera significativamente menor. Sin embargo, los datos del registro ISHLT no demuestran diferencias en la supervivencia entre los niños con o sin soporte AVM, excepto peores resultados en aquellos con ECMO como puente al trasplante.

El número de pacientes a los que se les realiza un TXC con una AVM previa como puente al trasplante ha aumentado en la última década y representa aproximadamente el 50 % de los TC, según el Registro de la ISHLT. Actualmente no hay sugerencia de una disminución significativa en la supervivencia entre los receptores con AVM como puente al trasplante en comparación con los receptores tratados médicamente sin AVM antes del trasplante. Sin embargo, las complicaciones del dispositivo de AVM conllevan un mayor riesgo, particularmente las relacionadas con infección del dispositivo que muestran un riesgo de mortalidad significativamente mayor después del trasplante. Los pacientes con AVM como puente al trasplante con AVM temporal biventricular (BIVAD) o soporte ECMO generalmente demostraron una menor supervivencia después del trasplante, pero este riesgo se considera totalmente aceptable en comparación con el mayor riesgo de mortalidad en lista de espera sin soporte mecánico.

Un análisis del Registro ISHLT demostró que los factores de riesgo más importantes para la mortalidad a 30 días en estos pacientes con AVM como puente al TC fueron la necesidad de soporte y ventilación mecánica en el momento del trasplante, los antecedentes de hemodiálisis y los antecedentes de bypass aortocoronario (CABG). Otros factores incluyeron el aumento de la edad del receptor, el índice de masa corporal, la creatinina y la bilirrubina total, así como el aumento de la presión diastólica de la arteria pulmonar con una disminución de la presión de enclavamiento. Los factores de riesgo de los pacientes con AVM para la mortalidad a 1 año después del trasplante fueron: duración del soporte del AVM > 6 meses, Tasa de filtración glomerular, TFGe de 40 a 60 ml·min-1 1,73 m2, Índice de masa corporal, IMC > 30 kg/m2 y PVR > 2 unidades Wood. Sin embargo, la supervivencia a cinco años, condicionada a la supervivencia de un año, no demostró diferencias entre los grupos.

Después de un TC, los pacientes con AVM como puente al trasplante tienen un mayor riesgo de sufrir disfunción primaria del injerto y vasoplejía. Vasoplejía que se presenta como un gasto cardíaco bajo refractario a los fármacos catecolaminérgicos con hipotensión grave que requiere vasopresores para mantener la presión arterial. Los posibles mecanismos que vinculan incluyen disfunción subclínica oculta del ventrículo derecho debido al soporte prolongado de la AVM, mayor duración del tiempo de CEC debido al tiempo necesario de extracción del dispositivo, y un sangrado más extenso secundario a anticoagulación crónica que requiere múltiples transfusiones. Los posibles mecanismos que conducen a la vasoplejía incluyen además de la respuesta hemodinámica, hormonal y especialmente inflamatoria en todos los pacientes, derivado de la Circulación extracorpórea (CEC), que en algunos simplemente requiere el uso de una fluidoterapia adecuada y vasopresores, y, sin embargo, en otros provoca un fenómeno de vasoplejía refractaria.

La base fisiopatológica podría ser entendida como la existencia de una desproporción entre el contenido y el continente, con una inadecuada respuesta a la carga de volumen. El problema es el aumento tanto en la morbilidad como en la mortalidad de estos pacientes debido a una respuesta inflamatoria crónica relacionada con el dispositivo debido al contacto de la sangre con superficies sintéticas, y la vasoplejía causada por disfunción endotelial por flujo contínuo prolongado con cambios vasorreactivos posteriores en la vasculatura periférica.

Se postula que la reducción del tono vascular después del TC se debe a una respuesta inflamatoria general a la CEC y a una desregulación de la vía cGMP-NO. Los factores de riesgo de vasoplejía incluyen los siguientes: mayor edad del receptor, período más prolongado de soporte de la AVM, función renal alterada, tiempo prolongado de CEC y tiempo de isquemia prolongado. La vasoplejía puede ser grave y refractaria al tratamiento conservador y se asocia con una mayor morbilidad. El mecanismo subyacente puede estar relacionado con una mayor síntesis de óxido nítrico, que estimula la guanilatociclasa y conduce a la producción de cGMP con la posterior relajación vascular. El tratamiento de la vasoplejía implica ajustar los vasopresores para mejorar el tono vascular y restablecer la presión de perfusión adecuada. La norepinefrina se considera el agente de primera línea para el tratamiento de la vasoplejía, seguida de la vasopresina. Otros medicamentos vasoactivos incluyen la epinefrina y la dopamina.

Manejo médico de la disfunción ventricular derecha y la hipertensión vascular pulmonar después del trasplante de corazón

El tratamiento de la disfunción del VD y la hipertensión pulmonar se centra en optimizar la precarga y la contractilidad mientras se reduce la resistencia vascular pulmonar (poscarga del VD). Los pacientes deben ser tratados con soporte inotrópico (epinefrina e isoproterenol) para mejorar la contractilidad. La milrinona también ayuda a reducir la poscarga y la hipertensión pulmonar. Otros agentes que reducen la resistencia vascular pulmonar incluyen el óxido nítrico inhalado y la prostaciclina, que tienen un efecto mínimo sobre las presiones arteriales sistémicas.

Manejo perioperatorio de arritmias cardíacas en receptores de TC

Los trastornos de la conducción AV son comunes después del TC y afectan a más del 10% de los receptores. Se relacionan principalmente con tiempos quirúrgicos más prolongados y a la técnica quirúrgica de anastomosis biauricular. La estimulación AV después del trasplante se puede realizar a través de electrodos epicárdicos y es necesaria para mantener una FC >90 lpm. Según las guías europeas y americanas de cardiología ESC y ACC/AHA/HRS, el implante de marcapasos está indicado si la bradicardia sintomática persiste después de 3 semanas postrasplante. Las taquiarritmias también son frecuentes después del TC y pueden estar relacionadas con el rechazo o la vasculopatía del aloinjerto cardíaco. Los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, la adenosina y la amiodarona se pueden utilizar de forma segura después del TC, así como de la ablación con catéter. La amiodarona y los antagonistas del calcio pueden aumentar los niveles de inhibidores de la calcineurina, siendo por lo tanto necesario ajustar la dosis y controlar el nivel. El uso de adenosina después del trasplante era anteriormente una contraindicación relativa debido al presunto riesgo de bloqueo AV prolongado en el corazón denervado, sin embargo, un estudio reciente sugiere un riesgo mínimo cuando se utilizan dosis iniciales bajas (25 mcg/kg; 1,5 mg si ≥ 60 kg) y la terapia se aumenta gradualmente. Finalmente, la implantación de un desfibrilados (DAI) en receptores con vasculopatía grave del aloinjerto puede mitigar el alto riesgo de muerte cardíaca súbita en estas situaciones.

Manejo perioperatorio de la hiperglucemia en receptores de TC

La hiperglucemia está presente en el 60 a 80% de los pacientes de cirugía cardíaca y se asocia con peores resultados, incluido un aumento de infecciones de las heridas, insuficiencia renal aguda, hospitalizaciones más prolongadas y mayor mortalidad perioperatoria. En el TC, los tres principales factores que impulsan la hiperglucemia son: diabetes previa al trasplante, hiperglucemia inducida por estrés y el uso de catecolaminas/corticosteroides. Con base en estudios observacionales y controlados aleatorios en cuidados críticos y cirugía cardíaca, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan mantener un nivel objetivo de glucosa por debajo de 180 mg/dL durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato.

Profilaxis/tratamiento antibacteriano en el TC

Los patógenos más comunes que causan infecciones en los receptores de TC son los estafilococos coagulasa negativos y Stafilococus aureus, aunque también se encuentran otros patógenos, incluidos gramnegativos y hongos como el candida. Dada la escasez de datos que aborden específicamente la profilaxis bacteriana perioperatoria para el TC, comúnmente se usa una cefalosporina de primera generación con o sin vancomicina para los procedimientos quirúrgicos cardiovasculares y para el TC. La profilaxis perioperatoria en pacientes con infección relacionada con los dispositivos de AVM o por infección/colonización de un circuito de ECMO, debe apuntar a los patógenos implicados y su duración depende del alcance de la infección.

Profilaxis antiviral perioperatoria en receptores de TC

Se debe utilizar el estado serológico de CMV del donante y del receptor para estratificar el riesgo de infección por CMV postrasplante, y se recomienda la profilaxis antiviral en lugar de la terapia preventiva para desajustes de alto riesgo (D+/R-). Existen datos contradictorios sobre el uso de profilaxis antiviral para el virus del Ebstein Bar (EBV). Si bien el uso de antivirales puede retrasar la aparición de la viremia por EBV, la implementación rutinaria de la profilaxis antiviral es controvertida y se podría considerar la monitorización preventiva de los receptores de D+/R-.

Profilaxis antimicótica perioperatoria en receptores de TC

Faltan datos claros que respalden el uso de profilaxis anti-Candida de rutina en receptores de TC con baja incidencia de candidiasis invasiva después del trasplante.

Los factores de riesgo de aspergilosis invasiva después de un TC incluyen colonización de las vías respiratorias con Aspergillus, reoperación, hemodiálisis postrasplante, necesidad de ECMO, enfermedad por citomegalovirus (CMV), presencia de esporas de Aspergillus en la UCI en la que residen los receptores de TC y desarrollo de aspergilosis invasiva en cualquier paciente con programa de TC 2 meses antes o después de la fecha del TC. En pacientes con estos factores de riesgo, se puede considerar la profilaxis antimicótica dirigida, aunque la duración óptima no está clara. El riesgo de infección por Pneumocystis jiroveci (PJP) es mayor dentro de los primeros 6 meses después del trasplante, pero ciertos factores de riesgo, incluido el uso prolongado de corticosteroides (CS) en dosis altas, pueden aumentar el riesgo de PJP. La mayoría de las infecciones ocurren dentro del primer año después del trasplante, pero la profilaxis reduce el riesgo de coccidioidomicosis postrasplante. También se ha descrito infección por Coccidioides derivada del donante.

Estrategias de evaluación de riesgos y profilaxis para candidatos a TC alosensibilizados

El rechazo mediado por anticuerpos tiene un impacto pronóstico importante después del TC. Las estrategias de monitorización y manejo de anticuerpos antes y después del TC han evolucionado en los últimos años.

Pruebas de anticuerpos y crossmatch virtual

La prueba de anticuerpos HLA es importante para detectar anticuerpos potencialmente dañinos. No reconocer antígenos inaceptables puede ser perjudicial. Sin embargo, identificar anticuerpos clínicamente irrelevantes y evitar los antígenos correspondientes restringe innecesariamente el acceso a los órganos. La mayoría de los programas de trasplantes utilizan actualmente ensayos en fase sólida altamente sensibles para la detección de anticuerpos. Los pacientes con riesgo de obtener un resultado subóptimo después del trasplante se definen como aquellos que tienen un PRA >10% o anticuerpos dirigidos por el donante en el momento del trasplante.

La intensidad fluorescente media (MFI) de los anticuerpos se utiliza habitualmente para evaluar la fuerza de la sensibilización y predecir una prueba cruzada positiva. El MFI representa una medida de la unión anticuerpo-antígeno y, por lo tanto, se ve afectado por varios factores técnicos y biológicos. La presencia de moléculas endógenas de interferencia también puede enmascarar la detección de anticuerpos HLA. Estos ensayos pueden usarse en combinación para estratificar el riesgo de pacientes altamente sensibilizados para la compatibilidad del donante mediante la identificación de anticuerpos potencialmente citotóxicos. El panel de anticuerpos reactivos calculado (cPRA) proporciona una estimación del grupo de donantes compatibles al determinar la frecuencia poblacional de antígenos que se deben evitar debido a la presencia de los correspondientes anticuerpos citotóxicos. Aunque una prueba cruzada virtual permite ampliar el grupo de donantes, los anticuerpos contra epítopos compartidos aún pueden conferir cierto riesgo. El genotipado HLA de alta resolución y las pruebas cruzadas retrospectivas ayudan a mitigar este riesgo.

Los anticuerpos distintos del HLA también pueden desempeñar un papel en el rechazo mediado por anticuerpos y, de ser posible, podrían considerarse en la evaluación de la resistencia a los antimicrobianos. La presencia serológica de anticuerpos es un fenómeno dinámico. Por lo tanto, se recomienda una monitorización periódica, especialmente después de un evento de sensibilización o en pacientes en terapias de desensibilización en espera de un TC.

En niños, se descubrió que el uso de un homoinjerto vascular humano criopreservado para la reconstrucción de grandes vasos con hipoplasia congénita contribuye de manera clave a la sensibilización al HLA, pero puede prevenirse mediante la descelularización de los homoinjertos, por ejemplo, con glutaraldehído. Como en adultos, en pacientes pediátricos candidatos a trasplante alosensibilizados, se debe realizar una prueba cruzada serológica prospectiva o una prueba cruzada virtual para determinar la inmunocompatibilidad del donante. En niños o adultos con enteropatía perdedora de proteínas asociada a una cardiopatía congénita, las inmunoglobulinas se pierden a través del intestino, incluidos los anticuerpos HLA, la cuantificación de IgG en plasma y las pruebas HLA periódicas ayudan a reducir el riesgo de perder sensibilización.

Estrategias de desensibilización

Las terapias de desensibilización normalmente se dirigen a componentes críticos de la respuesta humoral, incluidos anticuerpos, células B, células plasmáticas y activación del complemento. La eficacia es muy variable y no se han realizado ensayos aleatorios de desensibilización para evaluar la eficacia. Incluso con el agotamiento exitoso de los anticuerpos, el riesgo de una respuesta de memoria puede persistir. Se puede considerar la plasmaféresis perioperatoria y la inmunoglobulina intravenosa o eculizumab en el momento del trasplante en pacientes altamente sensibilizados.

Para los pacientes no sensibilizados que esperan un TC, se pueden realizar pruebas de detección de anticuerpos HLA cada 6 meses. Para pacientes sensibilizados, se recomiendan cada 3 meses. Después de transfusiones de sangre e infecciones, se deben controlar los anticuerpos HLA entre 1 y 2 semanas después del evento. Cuando se utiliza una estrategia de desensibilización, los anticuerpos HLA deben controlarse 1 a 2 semanas después del tratamiento.

Después del TC, se recomienda una vigilancia rutinaria para detectar rechazo mediado por anticuerpos, con atención a los hallazgos patológicos e inmunopatológicos en la biopsia endomiocárdica. El diagnóstico de rechazo mediado por anticuerpos se basa en la patología de las biopsias del aloinjerto, pero también se recomienda la monitorización de los anticuerpos circulantes postrasplante, con especial atención a los anticuerpos específicos del donante de novo, considerando su asociación con una supervivencia deficiente del paciente.

Manejo de receptores de TC ABO “incompatibles”

El TC ABO incompatible (ABOi) ha evolucionado desde un enfoque experimental, hasta una práctica clínica comprobada que se considera de forma rutinaria para la mayoría de los pacientes menores de 2 años incluidos en la lista para trasplante, pero también se ha realizado en niños mayores en el Reino Unido. y Canadá basado en isohemaglutininas. Los resultados esperados y la supervivencia del injerto para los receptores de corazón infantil son comparables a los del trasplante compatible con ABO (ABOc). La inclusión en ABOi reduce el tiempo de la lista de espera, especialmente para los receptores del grupo sanguíneo O. Además, este enfoque ha reducido la mortalidad en lista de espera.

La experiencia multicéntrica publicada recientemente en los últimos 20 años confirma que ABOi es un enfoque clínicamente seguro con resultados similares a ABOc con respecto a supervivencia, incidencia de rechazo, y malignidad. La inmadurez inmunológica y la ausencia de producción de isohemaglutininas (IH) A y B en los bebés ofrece una ventana de oportunidad para esta terapia.

La prueba de hemaglutinación por dilución es el método estándar para detectar y cuantificar anticuerpos A/B, pero los datos exactos son limitados debido a la variabilidad del laboratorio. Inicialmente, los trasplantes de corazón ABOi se realizaban si los niveles de IH eran ≤ 1:4. Datos recientes sugieren que el corazón ABOi el trasplante se ha realizado con éxito con títulos de isohemaglutininas más altos en centros experimentados. El intercambio de plasma es el método actual para eliminar las isohemaglutininas.

El intercambio de plasma no es necesario en el momento de la cirugía si los niveles de IH son < 1:4; sin embargo, es necesario realizarlo si los niveles son > 1:8. Recientemente, se ha expandido la expansión del uso del trasplante ABOi a niños mayores o aquellos con niveles más altos de HI. El análisis retrospectivo ha demostrado resultados aceptables con una posible necesidad de modificación de la inmunosupresión (globulina antitimocítica [ATG] como terapia de inducción para pacientes de alto riesgo; tratamiento con rituximab antes o después del trasplante en caso de aumento de los títulos de HI).

La inmunoadsorción intraoperatoria también se ha descrito como un nuevo método novedoso para la eliminación de anticuerpos y se considera útil para evitar la exposición a grandes cantidades de líquido necesarias para el recambio plasmático estándar.

Como vemos el TC es una técnica compleja que requiere del conocimiento de  múltiples técnicas asociadas a la técnica quirúrgica “per se” del implante, como son las técnicas de protección miocárdica y las técnicas quirúrgicas de asistencia circulatoria y AVM como soporte y puente al trasplante, así como múltiples consideraciones técnicas médicas que hay que tener en cuenta para lograr la viabilidad del proceso del TC y lograr la máxima supervivencia con la mejor calidad de vida y más AVAC (años de vida ajustados a la calidad) del paciente receptor del TC a corto, medio y largo plazo.