Manejo integral domiciliario de la insuficiencia cardiaca

El jueves 9 de mayo se celebró el Día Mundial de la Insuficiencia Cardiaca (IC), que permite recordar a todos que las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en el mundo, estando muy por encima de las enfermedades oncológicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2019, fallecieron por esta causa más de 17,9 millones de personas; aproximadamente un tercio (32%) de todas las muertes registradas en el mundo.

Por Javier Cabo, director de Ciencias de la Salud y de la Cátedra de Gestión Sanitaria de la UDIMA

Un porcentaje muy elevado de estas ECV acaban desarrollando insuficiencia cardíaca (IC), una enfermedad crónica que afecta a unos 60 millones de personas a nivel mundial, siendo una de las enfermedades crónicas con una morbimortalidad elevada, que cada año acaba con la vida de 20.000 personas en España.

IC con un gran impacto sanitario con gran sobrecarga asistencial, con datos registrados de más de 100.000 ingresos hospitalarios al año en España, teniendo además un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes afectados. IC con una gran repercusión económica, en gasto de salud, debido a su elevada frecuencia, con un coste estimado reportado en torno a los 2.500 millones de euros anuales, lo que supone el 3,8% del gasto sanitario global de nuestro Sistema Sanitario (SNS).

La insuficiencia cardíaca (IC) es en la actualidad uno de los problemas de índole sociosanitario más importante, representando el proceso más prevalente en los pacientes crónicos pluripatológicos, mayoritariamente de edad avanzada con una prevalencia que sigue en continuo crecimiento.

En países occidentales, su prevalencia se sitúa en torno al 2%, aunque en España, según datos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), se estima una prevalencia casi dos veces superior. En Europa la cifra de personas con IC alcanza los 14 millones, con tendencia al alza, debido, entre otros factores, al progresivo envejecimiento de la población. En nuestro país afecta a más de 770.000 de personas estimándose que la padece entre el 4,7% y el 6,8% de las personas mayores de 45 años, alcanzando el 16% en personas mayores de 75 años.

La IC presenta una elevada mortalidad, con gran disparidad entre las cifras de muertes entre las diferentes comunidades autónomas (CCAA), con una mortalidad durante un ingreso por IC, tanto bruta como ajustada por riesgo, superior al 10%, lo que supone que 1 de cada 10 pacientes ingresados por IC muere antes del alta hospitalaria, estando la mortalidad al año en torno al 20%, y a los 5 años entre el 40 y el 50%, existiendo enorme desigualdad, de la mortalidad intrahospitalaria entre las distintas CCAA, que puede ser hasta del doble en la comunidad con mayor mortalidad respecto a aquella con el dato de mortalidad más bajo.

La IC es considerada la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y la principal causa de reingresos hospitalarios no programados, representando más del 25% de todos los ingresos por enfermedades cardiacas en España. Se estima que los ingresos hospitalarios por IC se incrementarán en un 50% en los próximos 25 años.

Concienciación de la población

Este Día Mundial de la IC, nos sirve para recordar y concienciar a la población en general de que, a pesar de la gravedad de esta patología, el riesgo de sufrir IC se puede reducir sustancialmente adoptando hábitos de vida saludables y tratando los factores de riesgo cardiovascular de una manera rápida con un diagnóstico precoz, y de una forma adecuada.

Su manejo supone un gran reto para cualquier sistema sanitario, tanto a nivel clínico como sociosanitario, debiéndose abordar no solo el manejo de la IC propiamente dicha, sino el de los demás problemas asociados, tanto cardiovasculares, como metabólicos, respiratorios o renales.

El diagnóstico precoz de la IC es el punto de partida clave para el abordaje multidisciplinar e integral, que tiene como objetivo el reducir las hospitalizaciones y la mortalidad.

Es importante tener en cuenta que la IC se asocia con otras enfermedades cardiovasculares, y con enfermedades renales, respiratorias y metabólicas, debido a que los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y metabólico están tan estrechamente relacionados que un sistema puede afectar directamente a otro, lo que da lugar a la progresión de enfermedades concomitantes como la enfermedad renal crónica, y la diabetes tipo 2.

Monitorización a distancia y manejo domiciliario

En la línea del manejo de la IC, si nos centramos de nuevo en la parte organizativa, es de resaltar el papel positivo de la UHealth y la monitorización de signos vitales, gracias a los cuales se puede llegar a reducir hasta en un 68% los ingresos por IC, estando dichas indicaciones reflejadas en la Guía de la European Society of Cardiology, elaborada por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica, en colaboración con la Heart Failure Association (HFA) de la Sociedad Europea de Cardiología. En dicha Guía se recomiendan como criterios de recomendación clase I (evidencia y/o acuerdo general de que determinado procedimiento diagnostico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.

Se recomiendan las estrategias de autocuidado para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte; los programas de atención domiciliaria y ambulatoria en consulta con el objetivo de lograr la mejora de los resultados y para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte, también como clase I; y la recomendación de incluir a los pacientes con IC en un programa de atención multidisciplinaria para reducir el riesgo de hospitalización por IC y la mortalidad, como recomendación también clase I, nivel de evidencia A (datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis); y la telemonitorización domiciliaria no invasiva para pacientes con IC para reducir el riesgo de hospitalizaciones recurrentes por IC o patología cardiovascular y reducir la muerte como recomendación clase IIb (la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Se puede recomendar).

Es de vital importancia que una vez diagnosticada la IC se realice un seguimiento continuo a nivel de la Atención Primaria, coordinado con la Atención Especializada para garantizar una atención integral de esta patología crónica, evidenciándose una clara asociación entre la continuidad asistencial y la reducción de la mortalidad, así como el descenso de la tasa de reingreso hospitalario, y el acortamiento de las estancias en el hospital gracias a la atención domiciliaria.

Es necesario optimizar la atención de los pacientes con IC especialmente durante la etapa que transcurre entre el alta hospitalaria y el inicio del seguimiento ambulatorio, ya que es la fase de mayor vulnerabilidad del paciente.

En esta etapa es fundamental fomentar y favorecer el autocuidado de los pacientes (medicina proactiva), pudiendo realizar un seguimiento mucho más exhaustivo y personalizado en su propio hogar, residencias tecnológicamente preparadas o en senior living, mediante plataformas que permitan la monitorización de los signos vitales tanto avanzados como específicos de IC, como las básculas de peso inteligentes, de manera telemática, con una adecuada plataforma que garantice la continuidad asistencial y un correcto empleo de los datos estructurados.

Según advierte la guía de recomendación de la SEC, el aumento de peso repentino es uno de los primeros indicadores de descompensación de la patología por la retención de líquidos. Así, en el caso de que la báscula detecte, por ejemplo, dos kilos de incremento en pocos días, es una señal de alarma, que sugiere un inicio de descompensación, por lo que se emite una advertencia automática al profesional sanitario, con el fin de que valore clínicamente al paciente y ajuste el tratamiento con el fin de evitar un ingreso hospitalario.

Esta detección temprana por parte de los profesionales sanitarios es fundamental para actuar precozmente y mejorar el pronóstico de los pacientes con IC.

Metaanálisis de estudios realizados

En estudios realizados, se ha evidenciado que los pacientes con IC se benefician de un correcto manejo domiciliario. En un estudio publicado en el American Journal of Cardiology en el 2012 y realizado en Australia y en la Cleveland Clinic en Ohio (USA), sobre un total de 280 pacientes que habían estado ingresados por IC, se randomizaron 143 pacientes que recibieron tratamiento basado en atención domiciliaria y 137 que recibieron manejo hospitalario. Los participantes del primer grupo de asistencia domiciliaria recibían una visita de una enfermera especialmente formada en IC durante los primeros 7-14 días después del alta hospitalaria.

Esta visita al domicilio del paciente consistía en: evaluación del nivel cognitivo, valoración del medio, soporte familiar y social, revisión de la medicación, y la alimentación, con contacto posterior con su médico de atención primaria (AP). Con esta información, el cardiólogo y el médico de atención primaria elaboraban un plan integral de atención al paciente de forma personalizada, incluyendo contactos telefónicos, visitas domiciliarias y consultas con otros especialistas (medicina de precisión personalizada).

Con este estudio se llegó a la conclusión de que, aunque no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad, y hospitalización, los pacientes con un seguimiento domiciliario, comparado con el hospitalario, tenían una menor estancia hospitalaria media, con una calidad de vida percibida mejorada. Asimismo, los pacientes con manejo domiciliario precisaron de menor tiempo de estancia hospitalaria, en caso de necesitarla, mejorando la eficiencia, reduciéndose así los costes sanitarios.

Un metaanálisis en red de 53 estudios aleatorizados publicado en 2017 (McMaster University, Hamilton, Canada), mostró que, frente a la atención convencional, tanto el abordaje de la enfermedad en consulta clínica como la atención domiciliaria por personal de enfermería redujeron la mortalidad por cualquier causa, y la atención domiciliaria es la más efectiva

En un metaanálisis de datos de pacientes individuales de 20 estudios que incluyeron a 5.624 pacientes (University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands), se observó que las intervenciones sobre autocuidados para pacientes con IC mejoraron los resultados, pese a la heterogeneidad de intensidades, contenidos y personal que llevó a cabo dichas intervenciones.

Otra revisión Cochrane de 2017, en la que se identificaron 39 estudios importantes sobre telemonitorización domiciliaria basados en la evaluación de los síntomas, el peso, la frecuencia, el ritmo cardiaco y la presión arterial, mostró que la telemonitorización se asoció con una reducción del 20% de la mortalidad por cualquier causa y del 37% de la hospitalización por IC. 

En nuestro país, en un programa piloto en el Hospital Universitario Valle de Hebrón en Barcelona, con la implantación en su protocolo de un asistente médico virtual basado en IA y tecnología conversacional, han logrado reducir la estancia hospitalaria en un 26%, y la tasa de readmisiones a los 30 días en más de un 50%.

Abordaje híbrido integral sociosanitario

Los componentes del abordaje multidisciplinario varían y pueden aplicarse distintos modelos de servicio, como un servicio basado en consulta clínica, programas de atención domiciliaria, gestión de casos o modelos híbridos. Los componentes de los servicios varían; algunos programas utilizan la telemonitorización a escala local, regional o nacional. No se ha demostrado de forma consistente la superioridad de un modelo de servicio frente a otros (University of Glasgow). Lo que si se ha comprobado es que mientras que las consultas domiciliarias y ambulatorias reducen los ingresos y la mortalidad por cualquier causa, los programas formativos por sí solos no lo hacen.

En España, existen importantes deficiencias en el abordaje integrado del paciente con IC. Se necesita una mayor formación de los médicos de AP y de enfermería, con un acceso sencillo a pruebas diagnósticas, principalmente el ecocardiograma y se necesita una mejor comunicación y coordinación entre los diferentes niveles asistenciales con el desarrollo de protocolos.

Se necesita una historia de salud digital personalizada interoperable que facilite el registro y seguimiento de los datos del paciente, tanto de los obtenidos en el sector público como privado, incluidos los datos homologados obtenidos de las aplicaciones externas domiciliarias, para lograr de esta manera un seguimiento correcto y la optimización del tratamiento adecuado.

La identificación temprana de signos de descompensación del paciente con IC es imprescindible para poder iniciar el tratamiento modificador de la enfermedad de manera precoz y disminuir de esta forma el riesgo de desarrollar complicaciones. En el seguimiento crónico de los pacientes con IC es muy importante la identificación precoz de dichas descompensaciones, ya que, aunque sean leves, estas se asocian a un mayor riesgo de presentar complicaciones posteriores más graves.

La IC es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio y representa un alto coste hospitalario con bajos niveles de supervivencia, habiéndose demostrado en distintos estudios y metaanálisis que el manejo multidisciplinar de esta enfermedad reduce la estancia y los ingresos hospitalarios. Mediante la mIoT y la computación ubicua (U Health) mediante sensores biométricos y monitorización de signos vitales mediante Unidades Remotas de Cuidados (RECUS) especializadas se puede realizar telemonitorización diaria de estos pacientes con envío vía telemática de sus datos de salud al centro o centros hospitalarios de referencia, para de esta manera poder optimizar el tratamiento y poder realizar la atención del paciente crónico de manera extrahospitalaria en su domicilio o en centro residencial tecnológicamente preparado.

Los pacientes pueden usar los datos sobre síntomas, peso, frecuencia cardiaca y presión arterial almacenados en dispositivos electrónicos para ajustar el tratamiento, ya sea directamente o a través de un profesional sanitario. La telemonitorización domiciliaria puede ayudar a mantener la calidad de la atención en el ámbito extrahospitalario, y gracias a la inteligencia artificial y el data mining y Big Data, facilitar el rápido acceso a la atención médica, anticiparse y tratar episodios de descompensación cuando sea necesario.

Actuando de esta manera se logra reducir los gastos de desplazamiento de los pacientes y minimizar la frecuencia de las consultas e ingresos hospitalarios. La telemonitorización domiciliaria mediante las RECUS. especializadas, además de ser un instrumento de ayuda de la atención médica, es un método eficiente para formar y motivar al paciente en su adherencia al tratamiento crónico prescrito al alta (medicina proactiva).

Monitorización directa y mediante telemetría

En los casos que sea necesario, existen numerosos dispositivos adicionales, tanto externos como implantables, que proporcionan, mediante conexión inalámbrica a distancia, información sobre arritmias, actividad, bioimpedancia. Un ejemplo de ello puede ser la monitorización de la presión diastólica de la arteria pulmonar, ya que este puede ser uno de los primeros signos de congestión pulmonar.

Esta monitorización a distancia, tanto no invasiva por telemetría de los dispositivos implantables, como marcapasos, desfibriladores y resincronizadores, como invasiva, para los pacientes con IC, están consideradas también en las Guías con, en el caso de la telemonitorización a efectos de reducir el riesgo de hospitalizaciones recurrentes por IC y causas cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular, con recomendación clase IIB (la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión) y nivel de evidencia B (datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados); y la monitorización de la presión arterial pulmonar mediante un sistema hemodinámico inalámbrico para los pacientes con IC a efectos de mejorar los resultados clínicos también con recomendación clase IIb, y nivel de evidencia B.

La adopción de un cambio en el modelo de gestión sanitaria, con la potenciación de la interoperabilidad y logrando la continuidad asistencial de los pacientes crónicos en su domicilio, sin ingreso hospitalario, gracias a la utilización de la tecnología  adecuada mediante el empleo de la computación ubicua y la mIoT (uHealth), la IA, y la realidad sintética, nos permite hacer un seguimiento personalizado de los pacientes con IC permitiendo a los profesionales sanitarios alcanzar un mayor control de los pacientes, disminuyendo la necesidad de atención hospitalaria, lo que lleva como resultado la optimización de recursos y una mejoría de la calidad de vida de los pacientes, con mayor adherencia al tratamiento, una mejora en el autocuidado, y una reducción muy significativa de los costes sanitarios (eficiencia).

El doctor Javier Cabo es, además, director de la Unidad Cardiovascular de la Clínica Cardiológica Internacional; Catedrático de Ingeniería Biomédica en la Universidad Católica de Murcia; Catedrático de Investigación Biomédica en la Universidad Católica Nordestana y Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España.