¿Aceptar o no aceptar corazones de donantes COVID-19 activo en el trasplante cardiaco?

Este 6 de junio, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), se celebra el Día Mundial de los Pacientes Trasplantados, una fecha que tiene como objetivo promover la donación de órganos y tejidos.

Por Javier Cabo, director del Área de Ciencias de la Salud de la Universidad UDIMA

En este día me ha parecido interesante presentar las últimas noticias acerca de la reciente disyuntiva planteada entre aceptar o no aceptar corazones de donantes COVID-19 activo en el trasplante cardiaco.

Durante el inicio de la pandemia por coronavirus, a finales de diciembre de 2019, pandemia que supuso un verdadero reto social y asistencial sanitario a nivel mundial, se forzó al límite, poniendo en situación de máximo estrés a todas las instituciones sanitarias, cancelándose tanto las consultas, como las intervenciones quirúrgicas no urgentes, e inicialmente se paralizaron los programas de trasplantes, debido al riesgo de infecciones y a las necesidades asistenciales primarias que la pandemia originaba.

En los inicios de la pandemia, se crearon una serie de guías clínicas para los pacientes potencialmente subsidiarios de trasplante cardiaco, sobre todo los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), pacientes más vulnerables y propensos a desarrollar cuadros clínicos más graves en caso de infectarse; y para los pacientes trasplantados, población especialmente susceptible a la infección y a desarrollar procesos más graves debido a la necesidad de recibir drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo del injerto.

Ante el desconocimiento que inicialmente se tenía de esta nueva enfermedad, se elaboraron protocolos para intentar mitigar la posibilidad de infección y en su caso para el abordaje de la infección en pacientes con IC, y en los portadores de trasplante cardiaco o dispositivos de asistencia ventricular.

Protocolos que dado que estos pacientes con IC tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y el pronóstico de la COVID-19 es peor en ellos, consistían en limitar al máximo las consultas presenciales, recomendando que, en ausencia de infección por coronavirus, se minimizaran las visitas hospitalarias y se realizaran los controles y revisiones, mediante telemedicina en modo remoto, de los marcapasos y desfibriladores automáticos implantables, con o sin terapia de resincronización.

Asimismo, en caso de sospecha de infección, se aconsejaba realizar la consulta de forma telemática y hospitalización domiciliaria; y en caso de infección por coronavirus confirmada, hospitalización en zona hospitalaria específica aislada.

También se recomendó a todos los pacientes trasplantados, adoptar medidas estrictas de aislamiento, así como fomentar tanto el teletrabajo como las teleconsultas, y solicitar la baja médica de forma temporal, por su condición de vulnerabilidad o paciente de riesgo elevado.

Asimismo, se recomendó no realizar las biopsias endomiocárdicas o ecocardiogramas de protocolo, para evitar el contacto con el hospital, aunque, sí se aconsejaba mantener las biopsias endomiocárdicas o controles clínicos y analíticos dentro de los 3 primeros meses tras el trasplante o tras un episodio de rechazo.

En caso de pacientes con IC avanzada, con mal pronóstico vital a corto plazo, se recomendaba evaluar cuidadosamente el riesgo/beneficio del trasplante. En el caso de que se decidiera realizarlo, se aconsejaba en un primer momento maximizar el estudio del donante y del receptor con negatividad de frotis para SARS-CoV-2, maximizando los estudios tanto en receptor como en donante.

En aquellos estadios iniciales de pandemia en abril de 2020, la División Cardiovascular del Hospital Brigham and Women’s de Boston (Universidad de Harvard), recomendaba estar atentos en la elección de donantes no infectados, recordando que muchos podían ser portadores asintomáticos, ya que las pruebas diagnósticas existentes tenían muchas limitaciones. En un primer momento se recomendaba que en caso de que los donantes dieran positivo para COVID-19, sus órganos no debían emplearse para trasplante.

No obstante, debido a la escasez de órganos donantes, sobre todo torácicos, escasez muy incrementada durante la pandemia, con el fin de aumentar el número de trasplantes, el grupo de la Duke University Medical Center, de Durham, valoró la posibilidad de incrementar los trasplantes cardiacos mediante la aceptación de donantes infectados con COVID19.

En su corta experiencia inicial con 10 trasplantes de órganos torácicos, en 9 receptores utilizando órganos de donantes positivos para COVID19 (9 corazones; 1 trasplante pulmonar bilateral), observaron que la supervivencia de los pacientes fue del 91%.

Con esta experiencia de los corazones obtenidos de donantes positivos para COVID19 en muestras del tracto respiratorio superior y/o inferior, siempre que la neumonía o miocarditis grave por COVID no fuera la causa de la muerte y no hubiera complicaciones de hipercoagulabilidad, aconsejaban que, si bien la experiencia era limitada, su experiencia respaldaba, como seguro y eficaz, el uso de corazones de donantes positivos para COVID19.

Más recientemente, el Departamento de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Mayo publicaba en el mes de abril de este año 2023, las pautas institucionales para aceptar donantes de corazón positivos para SARS-CoV-2. Entre sus criterios de inclusión, estaban causa de muerte no relacionada con COVID-19, un lapso de al menos 21 días desde el inicio de los síntomas o PCR positiva para donantes con infección previa por COVID-19, o estado asintomático y PCR de BAL/tráquea negativa para donantes con una infección nasofaríngea incidental, con prueba PCR positiva.

El donante de corazón debía tener una función cardíaca normal, un grosor de pared normal y una troponina normal o no significativamente elevada, con un resultado negativo de la reacción en cadena de la polimerasa en el lavado broncoalveolar, recomendado profilaxis posterior a la exposición con terapia de anticuerpos monoclonales anti-picos, remdesivir o ambos.

En sus resultados, de los 6 pacientes que recibieron un trasplante de corazón de un donante positivo para SARS-CoV-2, en un caso el trasplante de corazón se complicó por una disfunción secundaria catastrófica del injerto que requirió oxigenación por membrana (ECMO) y retrasplante. Los 5 pacientes restantes evolucionaron bien después del trasplante y fueron dados de alta sin evidencia de infección por COVID-19 después de la cirugía.

En sus conclusiones afirmaban que los trasplantes de corazón de donantes positivos para la reacción en cadena de la polimerasa del SARS-CoV-2 son factibles y seguros con la detección adecuada y la profilaxis posterior a la exposición.

No obstante, un mes más tarde, hace tan solo unos días en mayo, el equipo cardiovascular del Montefiore Medical Center y Albert Einstein College of Medicine en el Bronx, New York, han publicado una amplia revisión del uso de donantes con COVID-19 positivo, analizando las características del donante y del receptor y los resultados tempranos posteriores al trasplante.

En este estudio, realizado entre mayo de 2020 y junio de 2022, se identificaron 27.862 donantes en la United Network for Organ Sharing, organismo oficial similar a la ONT de España, con 60.699 pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAT) de COVID-19 realizadas antes de la obtención y con disposición de órganos disponibles.

Los donantes se consideraron "donantes de COVID-19" si eran NAT positivos en cualquier momento durante la hospitalización terminal. Estos donantes se subclasificaron como donantes "activos de COVID-19" (aCOV) si eran NAT positivos dentro de los 2 días posteriores a la obtención del órgano, o donantes "recientemente resueltos de COVID-19" (rrCOV) si eran NAT positivos inicialmente, pero se volvieron NAT negativos antes.

Los donantes con estado NAT positivo > 2 días antes de la obtención se consideraron aCOV a menos que hubiera evidencia de un resultado NAT negativo posterior ≥ 48 horas después del último resultado NAT positivo. Se compararon los resultados del trasplante cardíaco realizado.

Durante el período de estudio, se identificaron 1.445 “donantes de COVID-19” (COVID-19 NAT positivo); 1017 de estos fueron aCOV y 428 fueron rrCOV. Del total, 309 trasplantes cardiacos utilizaron donantes de COVID-19 y 239 trasplantes adultos de donantes de COVID-19 (150 aCOV, 89 rrCOV) cumplieron con los criterios del estudio.

En comparación con los donantes sin COV, los donantes de COVID-19 utilizados para los trasplantes en adultos eran más jóvenes y en su mayoría hombres (∼80%). En comparación con los trasplantes de donantes no COV, los receptores de trasplantes de donantes aCOV tuvieron una mayor mortalidad a los 6 meses (HR de Cox: 1,74; IC del 95 %: 1,02-2,96; P = 0,043) y al año (HR de Cox: 1,98; 95 % IC: 1,22-3,22; p = 0,006). Los receptores de trasplantes de donantes rrCOV y no COV tuvieron una mortalidad similar a los 6 meses y al año.

En este análisis inicial, aunque los trasplantes de donantes aCOV habían aumentado la mortalidad a los 6 meses y al año, los trasplantes de donantes rrCOV tenían una supervivencia similar a la observada en los receptores de trasplantes de donantes no COV, por lo que se necesita una evaluación continua y un enfoque más matizado para este grupo de donantes.

Como se refleja en este amplio estudio y análisis retrospectivo, los receptores de trasplantes de corazón adultos de donantes con infección activa por COVID-19 tuvieron una mortalidad más alta a los 6 meses y al año que aquellos con trasplantes de donantes que tenían un caso de COVID recientemente resuelto o que no tenían COVID.

Para los receptores de trasplante de corazón en análisis de cohortes emparejados por propensión, la mortalidad posterior al trasplante a los 6 meses fue del 4,9 % para los receptores con corazones sin COVID en comparación con el 13,8 % para los receptores con trasplantes de corazón activos con COVID. La mortalidad al año fue del 9,2 % para los receptores con trasplantes cardíacos sin COVID, en comparación con el 23,2 % para los receptores con trasplantes cardíacos activos con COVID.

En conclusión, en mi criterio, recomiendo no realizar el trasplante cardiaco con corazón donante COVID 19 positivo, a no ser en caso de extrema urgencia, y ante la imposibilidad de realizar una asistencia ventricular mecánica como alternativa puente al trasplante, y así poder mantener al receptor con vida en espera de un corazón óptimo donante.

El doctor Javier Cabo Salvador es Fellowship en Cirugía Cardiotorácica por las Universidades de Harvard, Washington, y Loma Linda en EEUU. Se formó y especializó en el campo del Trasplante Cardiaco en el Reino Unido, en la Universidad de Cambridge, en el Royal Papworth Hospital, con el Dr. Terence English, y en el Royal Brompton & Harefield Hospital con Sir Magdi Yacoub y Sir Donald Ross y posteriormente en EEUU, en la Universidad de Loma Linda en California en el Trasplante Cardiaco neonatal con el Dr. Leonard Bailey, y en el Children´s Hospital de Boston, Universidad de Harvard, con el Dr. Aldo Castañeda, realizando el primer trasplante cardiaco de España en un recién nacido en el año 94.

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