Uhealthcare y monitorización remota domiciliaria en el manejo integral del paciente crónico con insuficiencia cardiaca

El 9 de mayo se celebra el Día Mundial de la insuficiencia cardiaca (IC), una patología compleja que presenta una incidencia y una prevalencia muy elevada a nivel mundial, con un alto coste sanitario, tanto en gasto en consultas, urgencias e ingresos hospitalarios, como a nivel de tratamiento tanto farmacológico, como de terapias invasivas avanzadas.

Por Javier Cabo, director de Ciencias de la Salud y de la Cátedra de Gestión Sanitaria de la UDIMA

El manejo de la IC involucra a diferentes especialidades médicas, siendo una patología con un conjunto de síntomas derivados de la insuficiencia del corazón de bombear la cantidad de sangre suficiente al resto del organismo para satisfacer sus necesidades vitales. IC que se produce cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades de sangre y oxígeno, requeridas por el organismo.

La IC es una enfermedad incapacitante, con una incidencia muy elevada. Una enfermedad con una elevada morbimortalidad y que requiere de frecuentes ingresos hospitalarios, y de terapias avanzadas caras, siendo una patología que consume una gran cantidad de los recursos sanitarios de cualquier país.

Los pacientes con IC presentan una significativa reducción de la actividad, con acortamiento de los AVAC (años de vida ajustados a la calidad), manifestando el 80% de las personas que conviven con esta enfermedad que la hospitalización les ha impactado emocionalmente, mientras que el 45% manifiesta tener miedo a volver a empeorar y reingresar en el centro hospitalario.

Según datos recientes de un estudio publicado en el European Journal of Preventive Cardiology, el número de pacientes con IC en todo el mundo casi se duplicó de 1990 a 2017 con una incidencia reportada de 33,5 millones en 1990 y 64,3 millones en 2017. Su incidencia es elevada, con alrededor del 2 % de los adultos diagnosticados de IC, dato que aumenta en los mayores de 65 años al 6-10 %, afectando en España la insuficiencia cardiaca a cerca de 800.000 personas.

La prevalencia de la IC es elevada, debido a la mayor edad de la población, a la incidencia de hipertensión arterial y a la mejoría en la supervivencia tanto de la patología valvular como de la patología isquémica coronaria. La tasa total estimada oscila entre 3 y 20 casos por cada mil habitantes.

En personas mayores de 65 años, sube a entre 30 y 130 casos por cada mil personas, siendo la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años. En España, según el estudio PATHWAYS-HF, la prevalencia de la insuficiencia cardiaca es del 1,89% de la población de más de 18 años, y la incidencia es de 2,78 casos por cada 1.000 personas y año.

Actualmente, la incidencia de la IC en Europa es de aproximadamente 5 por 1.000 personas por año. Estas cifras son una muestra del creciente impacto socioeconómico de la enfermedad, siendo el manejo de la IC uno de los principales retos que afrontan los Sistemas Nacionales de Salud a nivel mundial.

Hablando de los costes que representa esta patología en un Sistema Nacional de Salud como el nuestro, la insuficiencia cardiaca representa un 3,8% del gasto sanitario y se trata de la primera causa de hospitalización entre los mayores de 65 años. Dichos costes se han estimado en el 2 % del presupuesto total del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, y más de 35.000 millones de dólares en los Estados Unidos.

En la Comunidad de Madrid, se diagnostican cada año más de 18.760 casos nuevos. Según datos del Observatorio de resultados del Servicio Madrileño de Salud, en los hospitales del Servicio Madrileño de Salud se atendieron durante el año 2020 un total de 15.715 episodios de insuficiencia cardiaca que produjeron una muerte hospitalaria del 8,60%.

Tras el diagnóstico inicial, los pacientes con IC son hospitalizados, como media, una vez al año, siendo la mayoría de las hospitalizaciones (63%) por causas no cardiovasculares. En un estudio reciente sobre IC de nueva aparición, llevado a cabo en el Reino Unido entre 1998 y 2017, las tasas de primeras hospitalizaciones, tanto por cualquier causa como por IC, ajustadas por edad aumentaron un 28% y los ingresos por enfermedades no cardiovasculares, un 42%.

Cuestión de género

Estos aumentos fueron mayores en las mujeres, quizá porque, comparadas con los varones, tienen mayores tasas de comorbilidades. La presencia de fibrilación auricular, un índice de masa corporal (IMC) elevado y las altas concentraciones de glucohemoglobina (HbA1c), además de una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) baja, son potentes predictores de hospitalización por IC, siendo el riesgo de hospitalización por 1,5 veces más alto para los pacientes con diabetes que en la población general.

Un punto importante en el manejo de estos pacientes crónicos con IC es la necesidad de interoperabilidad y continuidad asistencial entre asistencia primaria y asistencia especializada, teniendo la atención primaria un papel clave de en la prevención, siendo importante el diagnóstico precoz de IC, y requiriendo de una asistencia posterior especializada en las Unidades de Insuficiencia Cardiaca de los grandes hospitales.

El 53% de los grandes centros hospitalarios cuentan con un Programa de Insuficiencia Cardiaca con equipos multidisciplinares. Este abordaje de la IC con unidades específicas y perspectiva multidisciplinar, es uno de los aspectos clave para el manejo integral del paciente.

Otro punto clave en el manejo de la IC es la gestión del manejo de la enfermedad en el paciente crónico, disminuyendo y evitando sus hospitalizaciones recurrentes, lo que mejora la efectividad y la calidad de vida del paciente, mejorando además la eficiencia, liberando camas hospitalarias, que pueden ser empleadas en el manejo de los pacientes agudos, disminuyendo las listas de espera y disminuyendo los costes del Sistema Sanitario.

No obstante, según los datos aportados en el estudio MOSAIC (registro que representa la organización de la IC en España) se pone de manifiesto que las unidades de IC están fundamentalmente presentes en los hospitales grandes de tercer nivel, mientras que en el resto de hospitales no alcanzan el 50%, observándose, que la gestión de los procesos asistenciales en el tratamiento agudo de la IC, son muy heterogéneos, y por lo tanto con muy diferentes resultados.

Resultados que parecen resaltar una vez más la necesidad de creación de Unidades de Insuficiencia Cardiaca y programas avanzados para el manejo agudo de la IC que engloben a todos los niveles asistenciales. Uno de cada cuatro pacientes con IC, reingresan en el hospital en los primeros seis meses desde el alta.

En diversos estudios y metaanálisis se ha visto que esta patología requiere de un manejo multidisciplinar con adecuadas Guías Integradas Asistenciales para intentar reducir las estancias hospitalarias recurrentes. Recientemente en el estudio WHICH (Which Heart Failure Intervention Is Most Cost-Effective & Consumer Friendly in Reducing Hospital Care, Multicenter, Randomized Trial), se ha visto que los pacientes con IC, con múltiples comorbilidades, que contribuyen a un peor pronóstico, se pueden beneficiar en parte de un manejo domiciliario.

En este estudio, donde se incluyeron un total de 280 pacientes con una media de edad de 71 años (60% hipertensos, 40% diabéticos) ingresados por IC en clase funcional II-IV/IV NYHA; con un seguimiento medio de 12-18 meses, 143 pacientes recibieron atención domiciliaria y 137 tratamiento hospitalario.

Es de destacar que más de la mitad de ellos vivían solos y la función ventricular izquierda media era del 30%. En el análisis de los resultados, se objetivó que los pacientes en manejo domiciliario, fomentaban más  la frecuentación de otros especialistas como farmacéuticos, rehabilitadores cardiacos y dietistas, recibían más llamadas telefónicas de control y tenían más adherencia al tratamiento, con una  diferencia significativa en cuanto a la estancia hospitalaria, siendo esta menor en pacientes de manejo domiciliario (media de 4 días, IQR 2-7 vs. 6 días, en los hospitalizados, IQR 3,5-13; p=0,004), con un 30% menos de costes hospitalarios.

Guía con recomendaciones

En la línea del manejo de la IC, si nos centramos de nuevo en la parte organizativa, es de resaltar el papel positivo de la UHealth y la monitorización de signos vitales, gracias a la cual se llega a reducir hasta en un 68% los ingresos por IC, estando dichas indicaciones reflejadas en la Guía de la European Society of Cardiology, elaborada por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica, en colaboración con la Heart Failure Association (HFA) de la Sociedad Europea de Cardiología.

En dicha Guía se recomiendan como criterios de recomendación clase I (evidencia y/o acuerdo general de que determinado procedimiento diagnostico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo. Se recomiendan las estrategias de autocuidado para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte; los programas de atención domiciliaria y ambulatoria en consulta con el objetivo de lograr la mejora de los resultados y para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte, también como clase I; y la recomendación de incluir a los pacientes con IC en un programa de atención multidisciplinaria para reducir el riesgo de hospitalización por IC y la mortalidad, como recomendación también clase I, nivel de evidencia A (datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis); y la telemonitorización domiciliaria no invasiva para pacientes con IC para reducir el riesgo de hospitalizaciones recurrentes por IC o patología cardiovascular y reducir la muerte como recomendación clase IIb (la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Se puede recomendar).

La IC no es un diagnóstico patológico único, sino que se trata de un síndrome clínico caracterizado por síntomas como la disnea, edemas y fatiga que puede acompañarse de signos como presión yugular elevada y crepitantes pulmonares, causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una elevación de las presiones intracardiacas o un gasto cardiaco inadecuado en reposo o durante el ejercicio.

La identificación de la etiología de la disfunción cardiaca subyacente es fundamental para el diagnóstico de la IC, ya que la afección específica puede determinar el tratamiento. Normalmente, la IC está causada por una disfunción miocárdica, ya sea sistólica, diastólica o ambas. No obstante, las anomalías de válvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardiaco y conducción también pueden causar o contribuir a la IC.

Un metanálisis en red de 53 estudios aleatorizados publicado en 2017 mostró que, frente a la atención convencional, tanto el abordaje de la enfermedad en consulta clínica como la atención domiciliaria por personal de enfermería redujeron la mortalidad por cualquier causa, y la atención domiciliaria es la más efectiva (McMaster University, Hamilton, Canada).

En un metanálisis de datos de pacientes individuales de 20 estudios que incluyeron a 5.624 pacientes, se observó que las intervenciones sobre autocuidados para pacientes con IC mejoraron los resultados, pese a la heterogeneidad de intensidades, contenidos y personal que llevó a cabo dichas intervenciones (University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands).

Los componentes del abordaje multidisciplinario varían y pueden aplicarse distintos modelos de servicio, como un servicio basado en consulta clínica, programas de atención domiciliaria, gestión de casos o modelos híbridos. Los componentes de los servicios varían; algunos programas utilizan la telemonitorización a escala local, regional o nacional.

No se ha demostrado de forma consistente la superioridad de un modelo de servicio frente a otros (University of Glasgow). Lo que si se ha comprobado es que mientras que las consultas domiciliarias y ambulatorias reducen los ingresos y la mortalidad por cualquier causa, los programas formativos por sí solos no.

El abordaje multidisciplinario debe estar centrado en el paciente y seguir un enfoque holístico, más que dirigirse exclusivamente al tratamiento de la IC; el tratamiento de comorbilidades, como son las arritmias, hipertensión, diabetes, disfunción renal y depresión, mejora el bienestar y los autocuidados del paciente y conlleva mejores resultados. La organización de un programa de atención multidisciplinaria debe adaptarse al sistema de salud, los recursos disponibles (infraestructura, servicios, personal y financiación), las políticas administrativas y las necesidades de los pacientes.

Los pacientes con IC, incluso cuando los síntomas están controlados y estables, requieren seguimiento para comprobar si el tratamiento sigue siendo óptimo, detectar la progresión asintomática de la IC y sus comorbilidades y valorar nuevos avances en el tratamiento.

La telemonitorización

Mediante la mIoT y la computación ubicua (U Health) mediante sensores biométricos y monitorización de signos vitales mediante Unidades Remotas Básicas Asistenciales (URBAS) especializadas se puede realizar telemonitorización diaria de estos pacientes con envío vía telemática de sus datos de salud al centro o centros hospitalarios de referencia, para de esta manera poder optimizar el tratamiento y poder realizar la atención del paciente crónico de manera extrahospitalaria en su domicilio o en centro residencial tecnológicamente preparado.

Los pacientes pueden usar los datos sobre síntomas, peso, frecuencia cardiaca y presión arterial almacenados en dispositivos electrónicos para ajustar el tratamiento, ya sea directamente o a través de un profesional sanitario o pedir consejo médico. La telemonitorización domiciliaria puede ayudar a mantener la calidad de la atención en el ámbito extrahospitalario, y gracias a la inteligencia artificial y el data mining y Big Data, facilitar el rápido acceso a la atención médica, anticiparse y tratar episodios de descompensación cuando sea necesario.

Con ello, se logra reducir los gastos de desplazamiento de los pacientes y minimizar la frecuencia de las consultas e ingresos hospitalarios. La telemonitorización domiciliaria mediante las URBAS especializadas, además de ser un instrumento de ayuda de la atención médica, es un método eficiente para formar y motivar al paciente en su adherencia al tratamiento crónico prescrito al alta.

Una revisión Cochrane de 2017, en la que se identificaron 39 estudios importantes sobre telemonitorización domiciliaria basados en la evaluación de los síntomas, el peso, la frecuencia, el ritmo cardiaco y la presión arterial, mostró que la telemonitorización se asoció con una reducción del 20% de la mortalidad por cualquier causa y del 37% de la hospitalización por IC. En un programa piloto en el Hospital Universitario Valle de Hebrón en Barcelona, con la implantación en su protocolo de un asistente médico virtual basado en IA y tecnología conversacional han logrado reducir la estancia hospitalaria en un 26%, y la tasa de readmisiones a los 30 días en más de un 50%.

En los casos que lo requieran y sea necesario, existen numerosos dispositivos terapéuticos adicionales, tanto externos como implantables (la presión diastólica de la arteria pulmonar puede ser uno de los primeros signos de congestión), que proporcionan, mediante conexión inalámbrica a distancia, información sobre arritmias, actividad, bioimpedancia.

Esta monitorización a distancia, tanto no invasiva como invasiva, para los pacientes con IC están consideradas también en las Guías con, en el caso de la telemonitorización a efectos de reducir el riesgo de hospitalizaciones recurrentes por IC y causas cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular, con recomendación clase IIB (la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión) y nivel de evidencia B (datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados); y la monitorización de la presión arterial pulmonar mediante un sistema hemodinámico inalámbrico para los pacientes con IC a efectos de mejorar los resultados clínicos también con recomendación clase IIb, y nivel de evidencia B.

En conclusión, la adopción de un cambio en el modelo de gestión sanitaria con la potenciación de la interoperabilidad y logrando la continuidad asistencial de los pacientes crónicos en su domicilio, sin ingreso hospitalario, gracias a la utilización de la tecnología  adecuada mediante el empleo de la computación ubicua y la mIoT (uHealth), la IA, y la realidad sintética, nos permite hacer un seguimiento personalizado de los pacientes con IC permitiendo a los profesionales sanitarios alcanzar un mayor control de los pacientes, disminuyendo la necesidad de atención hospitalaria, lo que lleva como resultado la optimización de recursos y una mejoría de la calidad de vida de los pacientes, con mayor adherencia al tratamiento y una mejora en el autocuidado.

El Doctor Javier Cabo es, además, Catedrático de Ingeniería Biomédica en la Universidad Católica de Murcia, Catedrático de Investigación Biomédica en la Universidad Católica Nordestana y Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España.